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感覺運動神經病變：

一、遠端對稱性多神經病變(distal symmetric polyneuropathy) 是最常見的糖尿病神經病變，糖尿病病史大於25年以上者，大約有40%的患有此病變。此病變為慢性，常發生於足部，會逐漸加重 ，然而有少數在6到12個月內自動痊癒。遠端對稱性多神經病變可能影響感覺或運動神經，小纖維神經或大纖維神經，進而造成種種問題，包括神經痛，運動失調，神經麻痺，潰瘍，燒傷，感染、壞疽等等。較粗的神經軸突(大神經纖維)開始的功能不良，會造成振動感、本體感覺、肌肉強度、銳-鈍分別、及兩點區別能力的退化。最常見的感覺缺損區域範圍類似穿襪子、戴手套的分佈；連帶影響造成患者手部及足部內肌的萎縮。小纖維神經的傷害則造成溫度、輕觸覺、針剌感，以及神經痛。小纖維神經功能不良通常在糖尿病早期就已經開始進展，但患者並不一定會有明顯的症狀，神經電氣學檢查也不一定會有異常，早期常以下肢疼痛或痛覺過敏(hyperalgesia，譬如患者主訴：輕輕摸都會覺得很痛)，疼痛型態可能有灼熱感、針刺感、撕裂痛等。更特別的是，患者有可能得到神經性的惡體質症候群(neuropathic cachexia syndrome)，出現噁心、憂鬱、以及體重減輕的症狀。值得注意的是病人的主觀感覺通常都晚於疾病的進展。對於那些有神經病變而且已經造成皮膚潰瘍的族群，報告指出有70%的患者主觀上並不覺得自已有任何感覺缺失。

二、局部神經病變(focal neuropathy) 通常是急性而非對稱性的。可能發生在腦神經、軀幹神經、和周邊神經。大部份者在3到12個月內自行緩解。最常受侵犯的腦神經為第三對腦神經-動眼神經，可造成頭痛、眼睛痛、複視、眼瞼下垂等症狀。若侵犯橈神經造成手腕下垂，侵犯腓神經則造成足部下垂。如果同時出現數個部位的局部神經病變，稱為「多發性單一神經病變(mononeuropathy multiplex)」可能和血管炎相關，建議進一步檢查。

三、糖尿病肌萎縮症 ( Diabetic amyotrophy) 此病變的致病原因目前仍不清楚，患者常於大腿或近端肌肉出現疼痛、無力、失去肌腱反射等。通常在六個月至一年的時間內，會自行恢復。 糖尿病自主神經病變 糖尿病所造成的自主神經病變非常多樣化，包括心律不整、心肌缺血時痛覺減少造成延後送醫、姿勢性低血壓、頭暈、昏厥、上身多汗下身無汗、皮膚變薄變乾、毛髮變稀、指甲變形，腹瀉、便秘、膀胱功能失調、性功能失調等。造成患者許多的困擾。限於篇幅關係，暫且略過不談。

現代醫學的治療：

1 良好的血糖的控制是預防糖尿病神經病變最基本，也最有效的方法。

嚴格的血糖控制能夠減少大約六成日後發展成神經病變的機會。對於已經出現神經病變的糖尿病前期患者而言，飲食及運動在確實能促進表皮神經的再生以及疼痛，而且在一年左右能達到最佳的效果。

2 神經痛的治療：

一般的非類固醇類止痛藥(NSAID)對於糖尿病神經痛的效果有限，神經學專家建議可以用在糖尿病神經痛的藥物包括：三環抗鬱劑、鎮頑癲(neurontin ® , gabapentin) 、嗎啡、及tramadol。三環抗鬱劑是其中最常用的，然而三環抗鬱劑的副作用包括昏睡、口乾、視力模糊、便秘、尿液滯留等等，對於高齡患者常造成很大的困擾。至於其他的抗憂鬱劑目前還沒有足夠的證據能證實其對於神經痛的療效。

3 足部護理：

適當的足部照護是避免併發症很重要的一環。每日的自我足底檢查、以及門診使用10g壓力的單股尼龍線測試患者的足底是否有感覺缺失，合適的鞋型、避免光腳走路及接觸高溫或可能造成灼傷的化學物品。醫療團隊應協助病人養成良好的自我照顧習慣，以避免足部的外傷、感染、壞疽的發生。

其他飲食或補充品：

儘管有不少藥物能夠治療糖尿病神經病變，但是仍有許多人無法忍受藥物的副作用、或是根本對於藥物沒有反應，於是轉為使用草藥或營養補充劑。月見草油(evening primrose oil)、硫辛酸(alpha-lipoic acid)、辣椒素(capsacin)是近來較為熱門的題目。月見草油富含亞麻油酸，是神經髓鞘和神經元細胞膜的重要成分。硫辛酸是一種自由基清除劑，在德國已經被允許用來治療糖尿病神經病變。辣椒素已廣泛用來治療各種疼痛，包括退化性關節炎、乳房切除手術後疼痛、叢集性疼痛、牛皮蘚、皰疹後疼痛、以及糖尿病的神經痛。已有部份隨機控制實驗(randomized controlled trials)的報告證實了月見草油、硫辛酸、和辣椒素對於糖尿病週邊神經病變的療效。但總體而言，在這主題上，仍需要更大型、更具規模的研究報告，來確立臨床上的療效以及指引。

糖尿病感覺運動神經病變的中醫辨證論治：

糖尿病的感覺運動神經病變，造成肢體無力、疼痛、感覺減低，相當於中醫的痹證、痛證、痿證範圍。糖尿病本身是長期慢性病變，久病不愈、久病必虛，損傷正氣，引起氣血不足，營衛不調，絡脈空虛、氣血運行不暢、於是引發痿症、痹證。

臨床上的辨證分型大致可分為以下四型：

(1) 氣虛血痹：肢體麻木不仁，肢涼刺痛，以下肢為主，入夜疼痛加劇。患者伴隨的全身症狀可能包括：面色蒼白、自汗氣短、神疲倦怠、舌淡苔白，脈虛細無力。治則為益氣養血，溫經通絡。方例：黃耆桂枝五物湯加減。

(2) 肝腎兩虛：手足麻木，伴四肢攣急、疼痛、部份患者疼痛劇烈，狀如針刺。患者伴隨的全身症狀可能包括：頭暈目眩，腰酸耳嗚、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細或細數。治則為補肝益腎、緩急止痛。方例：虎潛丸合芍藥甘草湯加減。

(3) 脾虛痰阻：肢體重著無力，麻木不仁、或如蟻行、乏力倦怠。全身症狀可能包括：頭暈目眩，頭重如裏、胸脇作痛、腹脹便溏。舌質淡、舌體胖、苔白膩，脈濡滑。治則為益氣健脾、化痰通痹。方例：指迷茯苓丸合補中益氣湯加減。

(4) 瘀阻脈絡：疼痛較劇，痛如針刺感，痛有定處。全身症狀包括面色黧暗、肌膚乾燥、渴不欲飲，舌暗有瘀斑、脈細澀不利。治則為活血化瘀、通痹止痛。方例：桃紅四物湯加減。

臨床上糖尿病神經病變常的症狀與 PAOD 週邊動脈阻塞性疾病常易混洧。週邊動脈阻塞性疾病的症狀為：疼痛 (pain) 、蒼白 (pale) 、感覺異常 (parathesia) 、麻痹 (paralysis) 、無脈博 (pulseless) 。因此對於糖尿病患者的疼痛或無力等症狀，宜仔細辨別，臨床上最簡單的方法是觸摸足背動脈的脈博，如果搏動正常，則週邊動脈阻塞性疾病的機率很低。

結論： 神經痛是中醫臨床上常見的問題，對於一般患者的無法解釋的神經痛，醫師除了辨證論治以外，更需注意患者是否有潛藏的糖尿病或早期糖尿病，宜建議患者接受空腹血糖測試或是耐糖測試。早期發現，早期治療，是糖尿病最重要的工作，如果等到患者吃多、喝多、尿多的症狀出現，代表血糖可能已經超過200以上，就失去了糖尿病前期的治療先機了。普查發現，40歲以上成人大約百分之五到十四有神經痛的問題。在某些葡萄糖不耐症(糖尿病前期)的族群中，出現不明神經痛的機率高達40%，是同年齡的三倍以上(同年齡患不明神經痛的比例為15%)。可見神經病變可以是血糖異常的臨床最早表現，甚至出現在糖尿病診斷之前。

糖尿病前期的神經病變，是以小纖維的感覺神經傷害為主，特別是以痛覺為主要的表現。西醫必須用皮膚切片來診斷，而治療的方式，現代醫學即是用metformin降血糖藥物或是改變生活型態(減重、運動)，來治療這個時期的神經病變，也同時拉長糖尿病前期進入糖尿病的時間。在現代醫學全力走向預防醫學的時刻，中醫也不應落人後，在四診之外，善於應用簡便的現代檢測儀器，來回饋臨床望聞問切的敏感度和精確度。譬如一個單純神經痛的患者，和已經被診斷為糖尿病前期的神經痛患者，後者自然會接受較為完整的評估和更長期的治療，醫師也理所當然會更加注重患者體質偏差的嚴重度，尤其是老年人的體質，本來就常見到有氣滯氣瘀、肝腎兩虛的情形、而肥胖者常帶有瘀濕體質，到底應該治療到那一個階段，常常都是醫師的自由心證。若因神經痛的先期症狀而能於糖尿病前期之患者得到適當的診斷和治療、以及改變生活型態的建言，並由中醫改善其氣滯血瘀痰濕等體質偏差，相信能為患者帶來最大的福利。 對於已經有糖尿病的患者，常見到的是患者已有輕微的神經病變，甚至於經有潰瘍或傷口，但患者的主體感覺可能常未覺察，並不覺得自己的雙腳有疼痛或麻木感。除了建議患者至西醫門診接受糖尿病共同照護網的照護以外，不妨經常檢查病人的足底是否有傷口、裂痕、感染(香港腳)、或結痂、厚皮(可能代表足底和鞋子有過度的磨擦)，以能早期察覺神經病變的出現，早期接受治療，避免壞瘡甚至截肢的機會。

糖尿病神經病變的疼痛以針刺感及灼燒感為主，感覺失常則以麻木為主，屬於氣滯血瘀症的範疇。但活血化瘀藥物的使用究竟應於那一個時期開始使用在中醫上仍無定論。中醫論治糖尿病向來以「消渴」為範疇，上消屬肺火，中消屬胃火，下消屬腎虛或氣血兩虛。然而我們若將眼光放在糖尿病前期的神經痛上，患者尚未有消渴的症狀，但已出現刺痛的感覺。這是否意味著血瘀是糖尿病發展的重要而且早期的病機？更早於三消之前？如果這樣的假說成立，意味著對於糖尿病的治療，我們應該在更早的階段，就開始使用活血化瘀的藥物。然而這樣的推論仍需要更進一步的實驗研究來證明。

糖尿病的併發症是全身性的，包括心臟、腎臟、眼底、週邊血管疾病及腦血管疾病、神經病變等等。病人病程漫長，症狀多變，實在是醫師的一大挑戰。本文僅就糖尿病的感覺運動神經病變作一略說，對於變化更為多端的自主神經病變則未加討論。希望能夠將現代醫學的發展及研究，與中醫的整體辨證論治加以結合，為廣大的糖尿病患者謀求最大的福利。

患者為 40 歲左右女性，去年 (2006 年 )6 月時在頸部長了一個腫塊，至亞東醫院檢查後，證實為亞狀腺良性腫瘤，於是開刀切除，之後卻出現反覆的聲音沙啞，不能唱歌，常常喉嚨痛、水腫、關節痛、眼屎多、頭痛。

病人初次來門診時是主要想解決頭痛的問題。病人夏天時甚喜吃冰、其他的症狀表面上看起來似乎為熱性體質；然而舌頭的顏色暗沉不鮮紅，脈象上沒有很強的動力，只有明顯的擴大脈，有眼屎但不癢，這些都暗示這個病人的體質不單純，可能有寒熱夾雜，或是假熱真寒的狀況。

因為脈象在浮部皆為收縮，姑且不論體內是否真的有熱，頭痛應該和在表的風寒相關，又，右關有細線，可能是寒邪也有干擾到脾胃，故先處以厚朴生薑半夏甘草人參湯，再加川芎茶調散。(見下圖)

二診時 ( 9 月 28 日 ) ，病人的頭痛已經減輕許多，但希望改善音啞喉痛的問題，脈象上右手脈滑大有力，顯示體內真的有火氣，只是因為之前有脾虛的問題，因此在脈象上火氣並沒有明顯的表現出來。我在病人胃經部位刺絡放血，脈象上浮部的緊脈已經減少，因此我減輕川芎茶調散的量，重用銀花、連翹、射干。(脈象見下圖)

三診時 (10 月 8 日 ) ，病人音啞的情形已經得到很大的改善，而且可以唱歌了，舌頭也轉前半鮮紅後半暗紅，處方不變，並在胃經繼續放血。

這個案例的特殊在於她的體質複雜，外寒、內熱有兼有脾氣虛；而治療後，體質的轉變反應在脈象上，因此迅速轉換治療的方向，而能立即見效。

中醫的觀點認為腫瘤為氣血凝聚所生，即使是良性的腫瘤，也是代表氣血上的流通有障礙，才會生出異物。甲狀腺手術除非誤傷返喉神經，否則不應出現聲音沙啞的情形，至於慢性咽喉炎更不是甲狀腺手術的副作用。中醫上的觀點，認為這個病人是本身有氣血流通障礙的問題，才生出甲狀腺的良性腫瘤，雖然割除了良性腫瘤，但本身氣血流通障礙的問題並沒有得到解決，因此又衍生出慢性咽喉炎，聲音沙啞等問題。經由仔細的把脈和調養，讓體質恢復平衡，慢性咽喉炎和聲音沙啞的問題因此能得到解決。

PS聲音沙啞的問題，應該及早治療，拖得過久的話，治療的時間就得大大的延長。

「有朋自遠方來，不亦樂乎！」身為男性的孔夫子如是說。不過許多女性同胞可不一定同意，每個月「好朋友」來訪前，總是伴隨著身心的一場煎熬。

經前症候群是指在每次月經來潮前的 10-14 天內 ( 即黃體期 ) ，出現一系列身體及心理的症狀，包括頭痛、乳房脹痛、腸胃不適、情緒失控、疲倦、失眠、水腫等等

。統計研究發現，至少四分之一的女性有經前症候群，而其中有 5-10% 的女性症狀十分嚴重，甚至影響日常生活或無法工作。目前研究認為，是許多激素的失衡所造成，尤其是荷爾蒙和血清素。常見的症狀，以及簡易的評估方法，可以參考下表。

表一 經前症候群症狀評量日記

(ps. 本表節錄自：黃鈞源，黃麗卿。基層醫學第二十二卷第三期， p91)

西醫建議由運動、飲食、放鬆訓練、認知行為治療，或補充某些營養素。嚴重者可以使用抗憂鬱劑、抗焦慮藥物、止痛藥、避孕藥……等等。不過目標放在症狀的緩解，以減少對生活的干擾。

有趣的是，目前在醫學研究中，研究最廣，最被肯定的治療經前症候群的營養補充物居然是鈣片。在服用三個月以後，有接近一半的人，在整體症狀上會有改善。如果給一些味素藥 ( 安慰劑 ) ，三個月後，也有 3 成的人感覺有改善。這個事實提醒我們，時下許多健康食品，打著有病治病，無病強身的名號，是不是能比安慰劑或鈣片更為有效呢？

......未完待續。