Doctor01jeng

僵直性脊椎炎好發於年輕男性，常造成不明原因的晨間下背疼痛，以及足跟附近的肌腱附著處炎症(enthethopathy)。

這個案例是20歲男性，受不明原因下背痛及足踝疼痛已數年，工作以體力勞動為主，需長期站立及蹲下，去年因足踝處疼痛加劇而到風濕免疫科門診，確診為「僵直性脊椎炎」，醫師處方了類固醇、止痛藥、肌肉鬆弛劑、以及免疫調節藥物。 從西醫的角度來說，自從salazopyrin於1980年代證實對於僵直性脊椎炎，尤其是肌腱附著處炎症(enthethopathy)療效之後，以經成為首選用藥。理論上來說，病人如果乖乖服用西藥，應該也可以達到一定的緩解。我也向病患建議可以持續服用salazopyrin(斯樂)，不過病人並未接受。

上圖為病人初來時的資料，上面有發炎指數(ESR:95, 以年輕人來講過高了，CRP:2.06,屬正常偏高，HLA-B27陽性是僵直性脊椎炎的基因特微。我還記得第一見到他時，腳踝和腳掌，有多處的紅腫，摸起來會熱熱的，按壓會疼痛，是標準的發炎情況，

初診的處方是知母、黃柏、四妙散、乳香、沒藥……等中醫常用的清熱化痰，消炎止痛藥，結果回診時，病人說完全沒有進步。可見這並不是一般的發炎，必須另尋門徑，祭出法寶才行，早在6年前蘇三稜老師就曾提過：「東漢張仲景的桂枝芍藥知母湯與其拿來治痛風，不如拿來治療僵直性脊椎炎」。病人的脈象在浮部是細緊脈，而左手尺部沉部有反彈的力量，顯現是寒熱夾雜的體質，正符合桂枝芍藥知母湯的精神。

服桂枝芍藥知母湯一週，紅腫疼痛有明顯的減少，繼續使用數週後，發炎現象的頻率和部位都獲得減少，只有在太過勞累或蹲、站過久仍會有足底或腳踝發炎的現象，這個部份我加重了附子的用量來治療；病人仍斷斷續續的回診……直到五月(見下圖)，症狀上只剩腳後跟在某個角度會有拉到而痛的感覺，我加重芍藥的用量，以改善緊痛的感覺。

後來連腳後跟都不疼痛了，但仍偶有「酸軟」的感覺，休息一晚即可拻復，這比較偏氣虛的現象，稍微補個氣就可以。(見下圖)

基於中醫「肝主筋」的想法，我想從補充肝血來處理病人的enthethopathy(肌腱附著處炎症)，於是用「四物湯加牛七桂枝附子」補血散寒，交替服用「桂枝芍藥知母湯」。病人在前日回診(見下圖)，表示這一陣子都很穩定了，病人開10天份量的藥，但一個月才回來一次，因為他只有在比較累的時候，才會腳後跟突然痛一下(幾秒鐘)。右手的風寒脈象符合病人長期鼻過敏的症狀，也說不定這個風寒和桂枝芍藥知母湯所治的寒熱夾雜中的寒氣有相應之處。接下來的治療計畫，大概由此著手，病人的體質應該還有進步的空間。

以上，分享我治療僵直性脊椎炎的enthethopathy的經驗。也歡迎各位先進不吝給我指點。

從西醫師轉為中醫師，最大的「誘惑」，就是能夠用中藥為武器，治療各式各樣奇奇怪怪的「症頭」。統計上的數字顯示：酸痛一直是求診原因的第一位。臨床上也是如此，從一針見效的肌筋膜症候群，到長期調養的退化性關節炎，處理各式各樣的疼痛已成了門診的例行功課，其中最具挑戰性的，就是那些「帶有免疫味道」的疼痛，游走性關節炎就是其中之一。

流動性關節炎，或是正確的來說，是游走性風濕症(migrating rheumatism)目前仍然沒有詳細的分類和治療，風濕免疫科醫師在經過詳細的檢查，先排除僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎，類風濕性關節炎，或身體其他部位發炎所造成的反應性關節炎……如果查不出確切原因的，結論往往是這樣：「恭喜你，應該不會因這個病而死。但是抱歉，西醫真的沒有辨法解釋您為什麼疼痛，也沒辨法讓你不要發作，反正痛起來的時候，就請您就吃些止痛藥吧！」(ps.開個小玩笑。其實，過敏免疫風濕科的醫師是非常非常辛苦的，他們時時走在醫學的最尖瑞，要對抗最難纏、變化最多的疾病。對於這個偉大的專科，我個人可是十分的崇敬的！)

今日分享的案例，是一位50多歲的女性，十多年來，身體多處部位，包括肩、腰、臀、肘、膝、下背，常常有輪流酸痛的情形，疲倦的時候更容易發作，有時關節會有紅腫現象，一個部位疼痛每次持續數天不等，然後又接著下一個部位的酸痛，幾乎沒有停止的日子。病人因為嚴重脊椎側彎，自從開刀後右側的自律神經受損，造成整個身體的右側不太能流汗。

初診時，病人脈沉細，舌淡紅微乾，苔薄黃，體形瘦，二便正常，眠可，個性較急。一開始治療酸痛我採用的是「萬病回春」的「加味八仙湯」，方內的八珍湯成分能補氣血，秦艽、防風、桂枝、羌活等風藥能有疏通經絡的效果，反應還算不錯，疼痛逐漸減輕，發作頻率減低，脈象也逐漸有力。但穩定數個月後，今年五月又出現游走性的酸痛，於是改用八珍湯加柴胡桂枝湯，酸痛減輕，游走性的酸痛到六月就消失了。但是到了8月，病人游走性酸痛持續了2個星期，讓我發覺病人的問題，可能不只是氣血虛弱、風寒濕入侵這麼簡單……不然不可能病人的症狀如此纏綿反復。遇到這種狀況，中醫上要從「奇經八脈」去思考。

講到奇經八脈，就不能不提到清朝的名醫：葉天士。葉天士生於清朝最強盛富有的康熙、雍正、乾隆時代。他對中醫的貢獻非常傑出，不但建立了「溫病」的理論架構、對於奇經八脈和絡病的藥物治療，以及動物藥的使用，更是有突破性的發展。奇經八脈的走向和功能早在戰國時期的內經和漢朝的難經就有論述，直到明朝李時珍的「奇經八脈考」算是已經建立了完整的體系，然而治療的方法一直偏向以針炙治療為主。奇經八脈疾病的藥物治療，除了唐代大醫孫思邈的「千金方」和「千金翼方」中稍有提及以外，一直是個空缺，歷代醫家也曾努力嘗試去填補這個空缺。一直等到葉天士的出現，才將奇經八脈的理論和中藥做了系統性的聯結，等於是為奇經八脈的藥物治療建立了臨床的指引；也為久病、虛損、以及經產等疾病的治療開創了新局。

病人的體質：出汗左右側不一樣，體溫左右不一樣，而陽維脈的走向正是在身體的兩側共兩條，正是符合內經：「陽維為病，苦寒熱」的條文。下圖中，可見到病人的脈象在右手中焦處有明顯的沉陷，更符合葉天士：「陽維脈、陰維脈治在中焦」的指引。游走性的疼痛本來就符合中醫診斷學中「風邪」的特色，而治風邪第一方就是「桂枝湯」。總合上述的條件，我決定選用葉天士治療陽維脈的常用方：「當歸桂枝湯加鹿角霜、沙苑、枸杞、茴香、柏子仁、茯苓」。

台灣的中醫標準教材中，清代的內科理論書籍選用的是吳鞠通的「溫病條辨」，雖然吳鞠通採用了許多葉天士在「溫熱論」中的許多內容，讓我們得以學到葉天士的許多見解。但是葉天士的奇經八脈理論和絡病的治療，則散見於葉天士的「臨證指南醫案」、「未刻本葉氏醫案」、「葉氏醫案存真」等書之中，這個部分沒有被納入台灣中醫執照考的範圍，(謎之音：林醫師您別鬧了，這樣子誰唸得完啊？)，簡單的說，就是學校不教的，自己得摸著鼻子努力學。這部份非常感謝呂世明醫師(老師)和李蔡榮醫師在脈診以及思維上的指導，讓我在這個方面能夠有所領悟。

理論一大堆，效果如何呢？從8月起服藥2週後，出現酸痛的位置減少了；酸痛發作的頻率和程度大幅減輕，而且疼痛從以前數日才能自行緩解變成只要走路運動2-3小時就會緩解。目前仍持續使用當歸桂枝湯治療中。不過病人的脈象已經漸漸有轉變，下一步可能考慮要從督脈治療了。

奇經八脈的用藥是本案例特殊之處，提出供同道參考，也歡迎各位先進不吝提出指點，畢竟病人就是我們的老師，而病人的疾病能得到正確的治療才是最重要的事嘛！

近年來，因過動症前來求診的患者愈來愈多。「過動症」到底是什麼？能夠治好嗎？到底需不需要服藥？這是所有家長所關心的問題。

雖然在近幾年「過動症」這個名詞才在台灣社會流行起來，但是這並不是個新的疾病。早在 18 世紀中期，德國醫師霍夫曼就曾在他的詩作中描寫一位過動症的孩子，而到了 20 世紀初，英國醫師史提形容這樣的孩子是熱情、不專心、目無法紀、衝動，容易有攻擊性、無法自我約束的。可見這個問題已經被醫學界重視以久，但直到近來，過動症需要治療的觀念，才漸為社會所接受。

過動症的全名，其實是「注意力缺失及過動障礙」 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) ， ( 以下仍簡稱過動症 ) ；整體症狀的表現，可以區分為：

1.過動 ：不管在那種場合，都無法保持靜態，不斷的扭動身體，不斷的擺動手腳，而且活動量非常大，其情緒的表現也比較強烈。

2. 衝動 ：常常不經思考就回答問題，寫考卷時總是還沒看完問題就寫下答案。自我抑制能力不足，不由自主地重複違反規定，即使給予處罰，仍然持續違反紀律。常因沒注意到前方的障礙物而發生跌倒或撞傷。

3. 注意力不集中 ：非常容易受到環境影響而無法專心完成一件事，即使不斷提醒或指責，仍然很容易分心，在老師的眼中往往是一個十分散漫的小孩，而且在學業上常出現學習障礙的問題。

根據統計，台灣約有 5~7% 的學齡兒童患有過動症，換句話說，平均每個班上都有 1 到 2 個過動症的孩子，而男女比率相差甚多；男孩約為 9.2% ，女孩學為 2.9% ，差距的原因在於：男孩大多表現出衝動及過動的症狀，容易被注意到，而女孩常常是屬於注意力不集中型，常常被忽略。過動症也不是兒童的專利，據研究發現，有 3 成到 7 成的過動症持續到青少年及成人，成人患此病的比率約為 2% 。

造成過動症的原因目前仍眾說紛紜，科學家想找出過動症和遺傳及環境的關連，但是目前仍然沒有具體的結論。近年來檢測儀器快速進步，發現腦部的結構及化學神經激素扮演了重要的角色，過動症病童的前額葉平均比正常兒童小 10% ，而在網狀活化系統中，多巴胺 (dopamine) 以及正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳導物質的缺失或異常，也可能誘發 ADHD 。證明了過動症是一種腦部的疾病，並非父母教育失敗所造成的。

過動症造成的問題，不單只是在於不聽管教、或是功課不好。更重要的是， 因為衝動、過動、注意力渙散，而造成溝通表達上的困難，以及衍生而來的學習挫折感，人際關係惡化，小朋友的成長之路可謂困難重重 。研究報告指出，過動症的孩子若未即時治療，日後成為問題青少年，飆車、嗑藥的機率也比一般人高。

常與過動症並存的問題：

1.學習障礙 ：過動兒中 20~30% 合併有聽、說、讀、寫、推理、運算等障礙，尤其是在表達能力，閱讀寫作、以及數學方面。

2. 妥瑞氏症 ：出現重複不自主的動作，如眨眼、清喉嚨、臉部肌肉抽搐、或不能自主的重複發出某些奇怪的聲音或是髒話。

3.對立反抗及行為規範障礙 ：過動兒中約有三分之一 ( 大多是男生 ) 存在這個問題，病童的個性固執易怒，甚有暴力傾向，常反抗大人，不願意遵守規定。甚至出現習慣性的說謊、偷竊、攻擊行為，在青少年時期變得十分難以管理。

4.憂鬱症及焦慮症 ：兒童的憂鬱症和大人的表現不同，比較常出現注意力下降、活動力不足、自我批評，和朋友互動不好、愛計較、記憶力變差等。

5.躁鬱症：高昂的情緒和低落的情緒交替出現，和成人過動症較有關連。

6. 睡眠障礙 ( 夜驚 ) ：在睡眠中感到極度的恐怖、驚嚇；但是在早上起床後，並不記得夢中確切的內容，只記得非常可怕。家長可能會觀察到病童在睡夢中出現呼吸急迫、大量流汗、心跳加速，但病童不一定會驚醒。

目前台灣治療過動症的原則，皆是由兒童精神科醫師經由詳細的問診及多次的觀察，確定診斷後，給予藥物治療以及行為治療雙管齊下，另外還需配合家長的親識教育以及學校的輔導。常用的藥物，以利他能 (Ritalin) 和專思達 (Concerta) 為主，藥物主要的副作用包括初期使用出現的失眠，食慾變差，噁心嘔吐，或坐立不安。藥物治療到底應該持續多久目前尚無定論，但醫學界的共識是過動症需要長期治療，需要藥物和行為治療雙管齊下，更需要家庭和學校的配合，絕對不是吃幾週的藥就能永遠解決的。