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目前日期文章:200709 (8)

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從西醫師轉為中醫師,最大的「誘惑」,就是能夠用中藥為武器,治療各式各樣奇奇怪怪的「症頭」。統計上的數字顯示:酸痛一直是求診原因的第一位。臨床上也是如此,從一針見效的肌筋膜症候群,到長期調養的退化性關節炎,處理各式各樣的疼痛已成了門診的例行功課,其中最具挑戰性的,就是那些「帶有免疫味道」的疼痛,游走性關節炎就是其中之一。

流動性關節炎,或是正確的來說,是游走性風濕症(migrating rheumatism)目前仍然沒有詳細的分類和治療,風濕免疫科醫師在經過詳細的檢查,先排除僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎,類風濕性關節炎,或身體其他部位發炎所造成的反應性關節炎……如果查不出確切原因的,結論往往是這樣:「恭喜你,應該不會因這個病而死。但是抱歉,西醫真的沒有辨法解釋您為什麼疼痛,也沒辨法讓你不要發作,反正痛起來的時候,就請您就吃些止痛藥吧!Tongue out」(ps.開個小玩笑。其實,過敏免疫風濕科的醫師是非常非常辛苦的,他們時時走在醫學的最尖瑞,要對抗最難纏、變化最多的疾病。對於這個偉大的專科,我個人可是十分的崇敬的!)

今日分享的案例,是一位50多歲的女性,十多年來,身體多處部位,包括肩、腰、臀、肘、膝、下背,常常有輪流酸痛的情形,疲倦的時候更容易發作,有時關節會有紅腫現象,一個部位疼痛每次持續數天不等,然後又接著下一個部位的酸痛,幾乎沒有停止的日子。病人因為嚴重脊椎側彎,自從開刀後右側的自律神經受損,造成整個身體的右側不太能流汗。

初診時,病人脈沉細,舌淡紅微乾,苔薄黃,體形瘦,二便正常,眠可,個性較急。一開始治療酸痛我採用的是「萬病回春」的「加味八仙湯」,方內的八珍湯成分能補氣血,秦艽、防風、桂枝、羌活等風藥能有疏通經絡的效果,反應還算不錯,疼痛逐漸減輕,發作頻率減低,脈象也逐漸有力。但穩定數個月後,今年五月又出現游走性的酸痛,於是改用八珍湯加柴胡桂枝湯,酸痛減輕,游走性的酸痛到六月就消失了。但是到了8月,病人游走性酸痛持續了2個星期,讓我發覺病人的問題,可能不只是氣血虛弱、風寒濕入侵這麼簡單……不然不可能病人的症狀如此纏綿反復。遇到這種狀況,中醫上要從「奇經八脈」去思考。

講到奇經八脈,就不能不提到清朝的名醫:葉天士。葉天士生於清朝最強盛富有的康熙、雍正、乾隆時代。他對中醫的貢獻非常傑出,不但建立了「溫病」的理論架構、對於奇經八脈和絡病的藥物治療,以及動物藥的使用,更是有突破性的發展。奇經八脈的走向和功能早在戰國時期的內經和漢朝的難經就有論述,直到明朝李時珍的「奇經八脈考」算是已經建立了完整的體系,然而治療的方法一直偏向以針炙治療為主。奇經八脈疾病的藥物治療,除了唐代大醫孫思邈的「千金方」和「千金翼方」中稍有提及以外,一直是個空缺,歷代醫家也曾努力嘗試去填補這個空缺。一直等到葉天士的出現,才將奇經八脈的理論和中藥做了系統性的聯結,等於是為奇經八脈的藥物治療建立了臨床的指引;也為久病、虛損、以及經產等疾病的治療開創了新局。

病人的體質:出汗左右側不一樣,體溫左右不一樣,而陽維脈的走向正是在身體的兩側共兩條,正是符合內經:「陽維為病,苦寒熱」的條文。下圖中,可見到病人的脈象在右手中焦處有明顯的沉陷,更符合葉天士:「陽維脈、陰維脈治在中焦」的指引。游走性的疼痛本來就符合中醫診斷學中「風邪」的特色,而治風邪第一方就是「桂枝湯」。總合上述的條件,我決定選用葉天士治療陽維脈的常用方:「當歸桂枝湯加鹿角霜、沙苑、枸杞、茴香、柏子仁、茯苓」。

台灣的中醫標準教材中,清代的內科理論書籍選用的是吳鞠通的「溫病條辨」,雖然吳鞠通採用了許多葉天士在「溫熱論」中的許多內容,讓我們得以學到葉天士的許多見解。但是葉天士的奇經八脈理論和絡病的治療,則散見於葉天士的「臨證指南醫案」、「未刻本葉氏醫案」、「葉氏醫案存真」等書之中,這個部分沒有被納入台灣中醫執照考的範圍,(謎之音Cry:林醫師您別鬧了,這樣子誰唸得完啊?),簡單的說,就是學校不教的,自己得摸著鼻子努力學。這部份非常感謝呂世明醫師(老師)和李蔡榮醫師在脈診以及思維上的指導,讓我在這個方面能夠有所領悟。

理論一大堆,效果如何呢?從8月起服藥2週後,出現酸痛的位置減少了;酸痛發作的頻率和程度大幅減輕,而且疼痛從以前數日才能自行緩解變成只要走路運動2-3小時就會緩解。目前仍持續使用當歸桂枝湯治療中。不過病人的脈象已經漸漸有轉變,下一步可能考慮要從督脈治療了。

奇經八脈的用藥是本案例特殊之處,提出供同道參考,也歡迎各位先進不吝提出指點,畢竟病人就是我們的老師,而病人的疾病能得到正確的治療才是最重要的事嘛!


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僵直性脊椎炎好發於年輕男性,常造成不明原因的晨間下背疼痛,以及足跟附近的肌腱附著處炎症(enthethopathy)。

這個案例是20歲男性,受不明原因下背痛及足踝疼痛已數年,工作以體力勞動為主,需長期站立及蹲下,去年因足踝處疼痛加劇而到風濕免疫科門診,確診為「僵直性脊椎炎」,醫師處方了類固醇、止痛藥、肌肉鬆弛劑、以及免疫調節藥物。 從西醫的角度來說,自從salazopyrin於1980年代證實對於僵直性脊椎炎,尤其是肌腱附著處炎症(enthethopathy)療效之後,以經成為首選用藥。理論上來說,病人如果乖乖服用西藥,應該也可以達到一定的緩解。我也向病患建議可以持續服用salazopyrin(斯樂),不過病人並未接受。

上圖為病人初來時的資料,上面有發炎指數(ESR:95, 以年輕人來講過高了,CRP:2.06,屬正常偏高,HLA-B27陽性是僵直性脊椎炎的基因特微。我還記得第一見到他時,腳踝和腳掌,有多處的紅腫,摸起來會熱熱的,按壓會疼痛,是標準的發炎情況,

初診的處方是知母、黃柏、四妙散、乳香、沒藥……等中醫常用的清熱化痰,消炎止痛藥,結果回診時,病人說完全沒有進步。可見這並不是一般的發炎,必須另尋門徑,祭出法寶才行,早在6年前蘇三稜老師就曾提過:「東漢張仲景的桂枝芍藥知母湯與其拿來治痛風,不如拿來治療僵直性脊椎炎」。病人的脈象在浮部是細緊脈,而左手尺部沉部有反彈的力量,顯現是寒熱夾雜的體質,正符合桂枝芍藥知母湯的精神。

服桂枝芍藥知母湯一週,紅腫疼痛有明顯的減少,繼續使用數週後,發炎現象的頻率和部位都獲得減少,只有在太過勞累或蹲、站過久仍會有足底或腳踝發炎的現象,這個部份我加重了附子的用量來治療;病人仍斷斷續續的回診……直到五月(見下圖),症狀上只剩腳後跟在某個角度會有拉到而痛的感覺,我加重芍藥的用量,以改善緊痛的感覺。

後來連腳後跟都不疼痛了,但仍偶有「酸軟」的感覺,休息一晚即可拻復,這比較偏氣虛的現象,稍微補個氣就可以。(見下圖)

基於中醫「肝主筋」的想法,我想從補充肝血來處理病人的enthethopathy(肌腱附著處炎症),於是用「四物湯加牛七桂枝附子」補血散寒,交替服用「桂枝芍藥知母湯」。病人在前日回診(見下圖),表示這一陣子都很穩定了,病人開10天份量的藥,但一個月才回來一次,因為他只有在比較累的時候,才會腳後跟突然痛一下(幾秒鐘)。右手的風寒脈象符合病人長期鼻過敏的症狀,也說不定這個風寒和桂枝芍藥知母湯所治的寒熱夾雜中的寒氣有相應之處。接下來的治療計畫,大概由此著手,病人的體質應該還有進步的空間。

以上,分享我治療僵直性脊椎炎的enthethopathy的經驗。也歡迎各位先進不吝給我指點。


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「藥性溫和不傷身體」大概是多數人對中醫的印象,畢竟廣告和電視都是這樣演的

不過認識中醫的人可不這樣認為,某些疾病的治療效果,其實快到令人咋舌。

這個案例是40歲的女性,體態稍為豐腴,據她描述,幾乎每年都有2-3次的急性嚴重胃痛,上腹會脹起,疼痛,壓了更痛,有時痛到不能忍受而去急診。

病人的脈診以及當時的症狀如下圖:

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在這樣的狀況下針內關穴大概是每個中醫師的直覺反應,果然針炙之後,疼痛得到部份的舒緩。趁著針炙的時間,我請小姐配了一小包科學中藥,放了乾薑、川椒、黨參,再加一些糖粉。待病人拔針後,讓她馬上服用。

據病人回診時描述,針炙後疼痛大約緩解了一半,再服下藥,回到家後已經不痛,安睡一晚,隔日起床就沒有任何不舒服的感覺了。

東漢張仲景被後人稱為醫聖,他在「金匱要略」中講到:「心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上衝,皮起出見有頭足,上下痛不可觸近,大建中湯主之。」。大建中湯的組成就是上述的「花椒、人參、乾薑、麥芽糖」。這個病人的情況符合張仲景的描述,脈象緊弦為寒,使用大建中湯也確實收到即時的療效,真是皆大歡喜。

順帶一提,拜現代科技之賜,科學中藥的濃縮粉末大大的節省了藥物準備的時間。想想看:如果我們生在古代,即使醫師的診斷正確,開了大建中湯,但病人仍然得一邊抱著脹痛的胃一邊熬藥,至少得多痛一兩個小時。許鴻源博士在40年前,就引進日本科學中藥濃縮藥粉的技術,造就了今日濃縮中藥粉的普及。而台灣更是全世界唯一使用全民健保給付中藥(濃縮藥粉)的國家。從這個角度來說,我們真的是蠻幸福的。


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篩檢的目的,是提高敏感度,而不是靠這樣一張表格就能診斷疾病。因此本網站把DSM-IV的內容製作成表格,供各位家長了解,其目的,只是想要讓所有「注意力不足過動症」的病童都能被發現,而得到適當的幫助, 您不需要因為表格上所有的條件都符合就馬上認為自己的孩子有過動症,造成過度的憂慮和恐懼。兒童青少年精神專科醫師在多年的培訓過程中,對於如何診斷過動症疾病有非常嚴格的訓練,應該由他們來做最審慎的評估、診斷。


注意力不足症狀

經常出現而且持續超過 6 個月 偶而或很少出現
1. 在各方面都常因粗心大意而不停地犯錯,包括學校功課、生活規範、日常活動等。    
2. 在課堂上或遊戲中都沒有辨法專心。    
3. 和他交談時,顯得心不在焉,好像根本沒在聽一樣。    
4. 常常很誇張的忘記老師或父母交待的事情。    
5. 組織或規劃能力很差,做事沒有章法。    
6. 不喜歡持續用腦的事情,寫家庭作業常常拖拖拉拉。    
7. 常常遺失文具、書本或玩具。    
8. 很容易因旁邊的聲音或其他刺激而分心。    
9. 常常忘記日常生活的規定。    
上述症狀若達六項以上,您的小朋友可能需要專業的醫療幫助。

過動/衝動的症狀

經常出現而且持續超過 6 個月 偶而或很少出現
1. 無法安靜地坐著'身體不斷地扭來扭去    
2. 坐不住,常在課堂中突然的離開座位    
3. 在教室裏跑、跳、爬高,無法約束。    
4. 無法安靜地參與遊戲及休閒活動。    
5. 精力旺盛,動個不停。    
7. 在問題還沒問完就急著講出答案。    
6. 不停的說話。    
8. 非常沒有耐心,沒有辨法排隊等候。    
9. 常中斷或干擾其他人'如:插嘴或打斷別人的遊戲。    
上述症狀若達六項以上,您的小朋友可能需要專業的醫療幫助。

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注意力缺失及過動障礙在中醫的看法如何呢?

 

 

對於症狀較輕,西醫的診斷未能完確定,也不確定是否需要用西藥治療的狀況,可以直接以中藥治療:過動症的體質多偏向實症,如肝火、肝風或胃火;注意力不集中的體質多偏向心血不足,脾氣不足。

 

對於已經正確診斷對開始服藥的病童,建議以中藥輔助治療或處理藥物副作用。藥物造成的常見體質變化為脾氣虛弱或腎火上亢。

 

對於併有妥瑞氏症、睡眠障礙、或有癲癇病史的病童,對於這部份的西藥,常必需使用到鎮靜劑或抗精神病藥物,其衍生的副作用有時讓病童或家長難以忍受,在西醫來說相當棘手;但是從在中醫的角度來看,因為體質的偏差十分顯著,此時使用中藥治療,反而十分適當:


1. 併有妥瑞氏症的過動症病童:

大多且有肝陽上亢,肝風浮動的體質,針對病童過動、衝動以及不隨意動作的表現,中藥常常使用石決明、代赭石、玄參、生麥芽等藥物來平肝熄風。

 

2. 合併有睡眠障礙 ( 夜驚 ) 的注意力不集中障礙的病童:

常常是膽氣不足,或心脾血虛的體質,治療上常常應用酸棗仁、肉桂、熟地、龍眼肉、遠志等藥物,先穩定病童的睡眠品質,使大腦在夜間得以休息,打破惡性循環,以取得治療的契機。

 

3. 合併有癲癇病史的過動症病童

病人常有濕熱體質,利他能 (Ritalin) 和專思達 (Concerta) 皆屬中樞神經興奮劑,理論上有誘發癲癇的可能,所幸到目前為止的報告都認為不會誘發。中醫的治療,傾向使用梔子、龍膽草、柴胡、黃芩等藥物,來清利肝膽經的濕熱。

 


林醫師的叮嚀:

1. 過動症是和大腦相關的疾病,不能用個性不好,也不能解釋為父母管教的失敗, 應該勇敢的接受治療,而且需要長期的服藥以及配合行為治療

 

2. 絕對不能因為症狀減輕,就私下停藥 ,這樣往往造成症狀的復發,使得孩子和家長都再一次受到打擊,不但影響孩子的學習,不斷加深的挫折感,更使孩子的心頭留下陰影。

 

3. 並不是好動的孩子就是過動症;如果擔心自己的孩子可能有過動症,可以藉由簡單的問卷來打分數 ,做初步的評估,一旦有這樣的可能性,應即刻至兒童身心科醫師求診。

 

4. 過動的問題比較容易被發現。但是注意力不足的孩子,常常被忽略,孩子只是出現上課不專心,說話沒有頭緒,不會做數學的應用題,寫作業或考卷時常常為一味求快,非常粗心大意。注意力不足的孩子並不會調皮搗蛋,也不會影響班上的秩序,但父母不應輕忽這樣的情況,因為注意力不足和過動症一樣會影響孩子在人際關係和溝通技巧的成長。

 

5. 過動症和智力並沒有一定的關係,很多名人如愛迪生、愛因斯坦、湯姆克魯斯等等。小時候的狀況也很像是過動症。

 


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常與過動症並存的問題:

1.學習障礙 :過動兒中 20~30% 合併有聽、說、讀、寫、推理、運算等障礙,尤其是在表達能力,閱讀寫作、以及數學方面。

2. 妥瑞氏症 :出現重複不自主的動作,如眨眼、清喉嚨、臉部肌肉抽搐、或不能自主的重複發出某些奇怪的聲音或是髒話。

3.對立反抗及行為規範障礙 :過動兒中約有三分之一 ( 大多是男生 ) 存在這個問題,病童的個性固執易怒,甚有暴力傾向,常反抗大人,不願意遵守規定。甚至出現習慣性的說謊、偷竊、攻擊行為,在青少年時期變得十分難以管理。

4.憂鬱症及焦慮症 :兒童的憂鬱症和大人的表現不同,比較常出現注意力下降、活動力不足、自我批評,和朋友互動不好、愛計較、記憶力變差等。

5.躁鬱症:高昂的情緒和低落的情緒交替出現,和成人過動症較有關連。

 

 

6. 睡眠障礙 ( 夜驚 ) :在睡眠中感到極度的恐怖、驚嚇;但是在早上起床後,並不記得夢中確切的內容,只記得非常可怕。家長可能會觀察到病童在睡夢中出現呼吸急迫、大量流汗、心跳加速,但病童不一定會驚醒。

 

 

目前台灣治療過動症的原則,皆是由兒童精神科醫師經由詳細的問診及多次的觀察,確定診斷後,給予藥物治療以及行為治療雙管齊下,另外還需配合家長的親識教育以及學校的輔導。常用的藥物,以利他能 (Ritalin) 和專思達 (Concerta) 為主,藥物主要的副作用包括初期使用出現的失眠,食慾變差,噁心嘔吐,或坐立不安。藥物治療到底應該持續多久目前尚無定論,但醫學界的共識是過動症需要長期治療,需要藥物和行為治療雙管齊下,更需要家庭和學校的配合,絕對不是吃幾週的藥就能永遠解決的。

 


 

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近年來,因過動症前來求診的患者愈來愈多。「過動症」到底是什麼?能夠治好嗎?到底需不需要服藥?這是所有家長所關心的問題。

 

雖然在近幾年「過動症」這個名詞才在台灣社會流行起來,但是這並不是個新的疾病。早在 18 世紀中期,德國醫師霍夫曼就曾在他的詩作中描寫一位過動症的孩子,而到了 20 世紀初,英國醫師史提形容這樣的孩子是熱情、不專心、目無法紀、衝動,容易有攻擊性、無法自我約束的。可見這個問題已經被醫學界重視以久,但直到近來,過動症需要治療的觀念,才漸為社會所接受。

 

 

過動症的全名,其實是「注意力缺失及過動障礙」 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) , ( 以下仍簡稱過動症 ) ;整體症狀的表現,可以區分為:

1.過動 :不管在那種場合,都無法保持靜態,不斷的扭動身體,不斷的擺動手腳,而且活動量非常大,其情緒的表現也比較強烈。

2. 衝動 :常常不經思考就回答問題,寫考卷時總是還沒看完問題就寫下答案。自我抑制能力不足,不由自主地重複違反規定,即使給予處罰,仍然持續違反紀律。常因沒注意到前方的障礙物而發生跌倒或撞傷。

3. 注意力不集中 :非常容易受到環境影響而無法專心完成一件事,即使不斷提醒或指責,仍然很容易分心,在老師的眼中往往是一個十分散漫的小孩,而且在學業上常出現學習障礙的問題。

根據統計,台灣約有 5~7% 的學齡兒童患有過動症,換句話說,平均每個班上都有 1 到 2 個過動症的孩子,而男女比率相差甚多;男孩約為 9.2% ,女孩學為 2.9% ,差距的原因在於:男孩大多表現出衝動及過動的症狀,容易被注意到,而女孩常常是屬於注意力不集中型,常常被忽略。過動症也不是兒童的專利,據研究發現,有 3 成到 7 成的過動症持續到青少年及成人,成人患此病的比率約為 2% 。

 

造成過動症的原因目前仍眾說紛紜,科學家想找出過動症和遺傳及環境的關連,但是目前仍然沒有具體的結論。近年來檢測儀器快速進步,發現腦部的結構及化學神經激素扮演了重要的角色,過動症病童的前額葉平均比正常兒童小 10% ,而在網狀活化系統中,多巴胺 (dopamine) 以及正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳導物質的缺失或異常,也可能誘發 ADHD 。證明了過動症是一種腦部的疾病,並非父母教育失敗所造成的。

過動症造成的問題,不單只是在於不聽管教、或是功課不好。更重要的是, 因為衝動、過動、注意力渙散,而造成溝通表達上的困難,以及衍生而來的學習挫折感,人際關係惡化,小朋友的成長之路可謂困難重重 。研究報告指出,過動症的孩子若未即時治療,日後成為問題青少年,飆車、嗑藥的機率也比一般人高。


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很多人都很好奇,我(林醫師)為什麼一邊把脈,又一邊畫圖?

一來是長期在西醫的醫學中心,嚴格訓練的要求,養成了病歷記錄務求詳實的習慣,中醫傳統寫作文式的病歷記載不能滿足我的需求。二來我的診斷治療十分仰賴把脈,如果能夠把病人前幾次的脈象前後參照,就能更加清楚病人的體質。於是就乾脆自己建立一套管理的系統,把每次摸到的脈象,用圖象及文字記錄下來,每天下班後,再掃描入電腦,接著在整理檔案時,又可以「三省吾身」:把脈正確否?開藥正確否?說明詳實否?以要求自己能有最佳的照顧品質。

這是上個星期一個案例的分享:

病人為男性,30-40歲之間,體型壯碩,本來正在治療支氣管的問題,已經逐漸好轉,突然在幾天前出現右側肋間劇痛,痛不可觸,尤其是右手上舉時,在皮膚上會浮現二條約10公分長的痕跡,摸起來緊緊的,按下去很痛,病人不管是轉身,俯仰都有困難,連吸氣吐氣都感覺到疼痛。(如上圖)。病人跑去看神經內科,醫生搖搖頭說從來沒有看過這種病例,開了一些止痛藥給他。

這時我的心中浮現幾個想法,古書上提過幾個類似的情形:在東漢時的張仲景有講過:「心胸中大寒痛……腹中寒上衝,皮起出現有頭足,上下痛不可觸近,大建中湯主之」,金元時期的李東垣則有講遛:「肝之積,名肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足……。」病人的皮膚雖然出現像是「足」的東西,但病人沒有寒症,也不是出現在左邊,所以上面兩個經驗都不能仿照。

脈象上可以見到右手下部的脈象力量很強,而且一直往上衝,這因應了我的脈學老師(呂世明醫師)所講的「下焦氣上衝,香附旋覆花湯主之」,原文出自清代吳鞠通的溫病條辨:「伏暑濕溫脅痛,或咳或不咳,無寒但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可認柴胡證,香附旋覆花湯主之。」當下決定使用這個方,開了兩帖水藥給病人服用。

結果如何呢?七天之後病人回診描述:看診隔日服用水藥之後,當天疼痛就有大幅的改善,現在只剩下手上舉時,仍然有索狀出現,按壓仍會稍有疼痛,但轉身、俯仰、深呼吸已經沒有困難。症狀雖然減輕了,可是脈象上仍然呈現「下焦氣上衝」的現象,代表治療還沒完成,於是我又開了五帖的香附旋覆花湯讓病人服用。

從醫學的角度而言,這是一個症狀特殊、脈象明確、療效迅速的案例,提出來供同道或供有興趣者參考。


 

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