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目前日期文章:200712 (6)

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呼!終於通過了「老年醫學專科醫師」的執照考試,感謝師長們的提攜以及同窗的砥礪。接著要趕在「今年」把這篇文章寫完,作為邁入 2008 年的里程碑。

在上一篇文章中,以「斜角肌肌筋膜症候群」為引子,稍微地講了一下糖尿病的治療觀念。本文則正式的進入主題,以此案例的治療過程為例,介紹中醫對糖尿病的認識,以及如何結合現代西醫的觀念提供病人最佳的服務。

中醫對糖尿病的認識,最早出現於 戰國時期《 黃帝內經》 的「脾癉」和「消癉」,提到飲食無度,喜食肥甘 ( 油膩甜食 ) 而造成脾胃的火氣,使得身體消瘦。而「消渴」一詞,最早出現於 ( 東漢 ) 張仲景於《 金匱要略》 中提出的:「男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。」

從宋代以至今日,大家公認的,是「三消」辨證的觀念 ( 金.劉完素《 三消論》 ) ,「三消」指是是「上消」、「中消」和「下消」。「上消」為燥熱傷肺,主要以煩渴多飲為表現。「中消」為胃火,常見食量增大,容易飢餓、體重減輕;常用白虎湯或白虎加參湯治療。「下消」以口渴多飲而小便多為主證,常用腎氣丸治療。

近代中醫的進步,是在上述的治療方法中再加入活血化瘀的藥物,於是形成如「白虎加參湯 + 桃仁紅花丹參」之類的常見處方。

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患者約 40 歲男性,發現有糖尿病已經 3 年多,因為不想吃西藥,努力改變生活形態,從事大量的運動 ( 騎單車 ) 以及規律的飲食節制 ( 戒煙、戒酒、熱量控制 ) ,使得飯前血糖一直能控制在 200 出頭。約數個星期前出現了手麻的症狀,患者自覺可能是糖尿病引發併發症,造成了糖尿病神經病變 ,因而前來求診。

據患者的描述,是在上次山路騎車,不小心喝了舒跑,可能是造成血糖過高,才造成這樣的情形。手麻的部位主要出現於右手大指和食指、中指的指尖麻木。

糖尿病神經病變 (diabetic neuropathy) ,最常見的情形,是對稱性的手足遠端的麻木感 ( 詳見上文:糖尿病神經病變 ) 。然而這位病患的症狀,與典型的糖尿病神經病變有所不同。以患者的狀況,要懷疑的疾病有下列幾種: 1. 第 6 對頸神經病變。 2. 橈神經病變。 3. 腕隧道症候群。 4. 斜角肌肌筋膜症候群。

病人嗜好單車運動,而且是騎公路車,這種姿勢對頸部肌肉造成的壓力甚大。 ( 見下圖)

本圖出處:劉金標先生 [ 我的環台夢 ] 之封面

我輕按病人右側頸部,結果病人痛得哇哇大叫,這是是標準的斜角肌 (scalene muscle) 的肌筋膜症候群。 按壓之後,病人感覺手指麻得到少許的舒緩。 用針炙處理斜角肌的激痛點後,病人的手指麻當場得到一半以上的緩解。

 

斜角肌的肌筋膜症候群造成的麻、痛的位置大約如下圖

 

 

 

 

常發生斜角肌的肌筋膜症候群的族群包括:

1.常用脖子夾話筒的人

2.常躺在床上看書的人

3.長期坐辨公桌盯著電腦螢幕看的人

4.小提琴和長笛學習者與演奏者

5.呼吸方法錯誤(使用胸式呼吸而非腹式呼吸)

6.緊張個性,常常肩膀高聳者

7.長期咳嗽

8.脊椎側彎造成頸部壓力

 

造成手麻的原因很多,詳細的問診、正確的診斷,才能給予有效的治療。此種患者從中醫的理論上來看,常有氣滯血瘀的問題,應該給予補氣、行氣、活血化瘀的藥物加以調養,以加速症狀的緩解及避免復發。另外患者的姿勢調整非常的重要。

必須提醒的是,針刺斜角肌,初學者必須十分的小心,避免誤傷神經、血管甚至肺部。斜角肌接近頸動脈及頸靜脈,內側常有交感神經節以及頸神經,下針過深,更可能誤傷肺尖,造成氣胸。處理 scalene 務必先熟悉解剖學的位置,並以正確的手法操作。在西醫醫師的訓練中有一項「中央靜脈導管注射」 ( 我們叫做「打 CVP 」 ) ,就是從頸部把像原子筆心那麼粗的針,打到中央靜脈中 ( 下圖的藍色血管 ) ,筆者在台北榮總已打過數不清的 CVP ,故對於此處的解剖已駕輕就熟,相較之下針刺 scalene muscle 的手法就顯得更為得心應手。

 

 

(圖片來源:維基百科)

教科書上有一個手法 ( 見下圖 ) ,多做幾次,也能舒緩 scalene muscle 的肌筋膜症候群。

圖片出處:Travell & Simons' <<Myofascial Pain and Dysfunction>>

 

手麻處理好了,但是血糖的控制,才是這個病人真正要面對的問題。飯前血糖 200 多?實在是超出標準太多了!

數十年前,第二型糖尿病患者最常見的死因,因高血糖所引起的併發症;但隨著醫學的進步,降血糖藥物的改良及推陳出新,目前糖尿病的病患最常見的死因其實是心血管疾病。換句話說,因為過高的血糖長期傷害心臟的冠狀動脈,而在十數年後出現心肌梗塞的疾病,是現代醫學最關心的話題。因此,在現階段積極的控制血糖和膽固醇,就是在預防日後的心肌梗塞和中風。這位病患的血糖控制過程,容待下回分解。


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這是去年發表在北縣中醫會刊的文章,與大家共享: 

 

 

 

[中西醫觀點談糖尿病感覺運動神經病變]    

 

 

糖尿病是基層十分常見的疾病,台灣地區第一型糖尿病的發生率約為每十萬人口1.5人,第二型糖尿病的盛行率則介於4.9%9.2%之間。糖尿病神經病變的年發生率約為2%,而將近一半的糖尿病病患會出現神經病變。對於第一型糖尿病患者,神經病變通常出現於發病五年以後,但是第二型糖尿病患者的神經病變則常常發生於疾病的早期,甚至在達到糖尿病的診斷標準之前就先出現不明的神經病變。遠端對稱性多神經病變(distal symmetrical polyneuropathy)是糖尿病患者最常發生的神經病變。

 

糖尿病的診斷標準,根據1997年美國糖尿病醫學會專家委員會報告建議,一般非懷孕成人,除非具備非常明確的高血糖及其急性代謝失償相關症狀,否則必須在不同日,至少有兩次以上的檢查結果符合以下條件之一:

(1)   隨機血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl,併有典型糖尿病症狀如口乾、多尿、體重減輕等。

(2)   空腹8小時以上血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl

(3)   75公克口服葡萄糖耐糖試驗,兩小時葡萄糖濃度≧200mg/dl

至於糖化血色素,較適宜作為長期血糖之追蹤工具。目前不推薦作為糖尿病之診斷工具。 

另外,空腹血糖值介於100-125mg/dl之間,稱之為空腹血糖異常(impaired fasting glucose, IFG),口服葡萄糖耐糖試驗介於140-199mg/dl之間,稱為葡萄糖耐受不良(impaired glucose tolerance, IGT),上述兩種情形之其中一種、或兩種皆符合,而未達糖尿病之診斷標準,視之為糖尿病前期。


 

糖尿病的神經病變包括(表一)

感覺運動神經病變(sensorimotor neuropathy)
遠端對稱性多神經病變(distal symmetric polyneuropathy)
局部神經病變
糖尿病單一神經病變(Diabetic mononeuropathy)
多發性單神經病變(Mononeuropathy multiplex)
糖尿病肌萎縮症(Diabetic amyotrophy)
自主神經病變
  不自覺低血糖(hypoglucemic unawareness)
  瞳孔功能異常(abnormal pupillary function)
  心血管自主神經病變(Cardiovascular autonomic neuropathy)
  血管舒縮神經病變Vasomotor neuropathy
  汗腺神經病變(sudomotor neuropathy)
  腸胃自主神經病變(gastrointestinal autonomic neuropathy)
  胃弛緩症(gastric atony)
  糖尿病神經病變所致之腹瀉或便秘Diabetic diarrhea or constipation
  大便失禁(fecal incontinence)
  泌尿生殖系統自主神經病變(genitouninary autonomic neuropathy)
  膀胱功能異常(bladder dysfunction)
  性功能障礙(sexual dysfunction)

 糖尿病神經病變的臨床檢查必須包括:(1)   體感覺功能:包括振動覺(使用128Hz的音叉)、溫度覺、觸覺及壓覺(使用單股尼龍纖維)。(2)   位置感覺:測試患者腳趾的位置感(例如:讓患者憑感覺說出醫師現在正在觸摸那一根腳趾或那一個關節正被彎曲)(3)   自主神經系統功能:測量躺、坐、站的血壓,檢查姿勢變動時的脈博變動率,及呼吸的節律;如果躺下的收縮壓比起站立或坐姿的收縮壓高於30mmHg以上,或坐起/站立後脈博增加10-15%以上者,即有姿勢性低血壓,宜進一步檢查自主神經功能。

 

 糖尿病神經病變的致病機轉相當複雜,目前較為接受的相關理論包括:(1)   山梨醇(sorbital)積聚學說,糖尿病患者細胞內的葡萄糖過高,經由醛糖去氧作用(aldose reduction)還原,產生過量的山梨醇,使細胞內滲透壓上升,使細胞吸水而腫脹;另一方面還原過程消耗大量的輔助因子(NADPH/NADP),是細胞抗氧化的重要物質,輔助因子不足使得細胞內聚積超氧化物,因而造成神經細胞的損傷。(2)   細胞內蛋白質和神經髓鞘受葡萄糖濃度過高的影響,產生糖基化,破壞了神經內膜的正常環境,減慢了神經軸突的傳導。(3)   糖尿病患者的血管病變、血漿粘滯度增加,及紅血球變形能力降低,使得神經缺氧,使自由基增加,造成細胞的損傷。相關的理論還包括代謝性、血管性、免疫性、過氧化壓力及神經荷爾蒙生長因子缺乏等等。這些因素互相影響,而造成糖尿病的神經病變。  

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糖尿病感覺運動神經病變的中醫辨證論治:

 

糖尿病的感覺運動神經病變,造成肢體無力、疼痛、感覺減低,相當於中醫的痹證、痛證、痿證範圍。糖尿病本身是長期慢性病變,久病不愈、久病必虛,損傷正氣,引起氣血不足,營衛不調,絡脈空虛、氣血運行不暢、於是引發痿症、痹證。

臨床上的辨證分型大致可分為以下四型:

(1) 氣虛血痹:肢體麻木不仁,肢涼刺痛,以下肢為主,入夜疼痛加劇。患者伴隨的全身症狀可能包括:面色蒼白、自汗氣短、神疲倦怠、舌淡苔白,脈虛細無力。治則為益氣養血,溫經通絡。方例:黃耆桂枝五物湯加減。

(2) 肝腎兩虛:手足麻木,伴四肢攣急、疼痛、部份患者疼痛劇烈,狀如針刺。患者伴隨的全身症狀可能包括:頭暈目眩,腰酸耳嗚、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細或細數。治則為補肝益腎、緩急止痛。方例:虎潛丸合芍藥甘草湯加減。

(3) 脾虛痰阻:肢體重著無力,麻木不仁、或如蟻行、乏力倦怠。全身症狀可能包括:頭暈目眩,頭重如裏、胸脇作痛、腹脹便溏。舌質淡、舌體胖、苔白膩,脈濡滑。治則為益氣健脾、化痰通痹。方例:指迷茯苓丸合補中益氣湯加減。

(4) 瘀阻脈絡:疼痛較劇,痛如針刺感,痛有定處。全身症狀包括面色黧暗、肌膚乾燥、渴不欲飲,舌暗有瘀斑、脈細澀不利。治則為活血化瘀、通痹止痛。方例:桃紅四物湯加減。

臨床上糖尿病神經病變常的症狀與 PAOD 週邊動脈阻塞性疾病常易混洧。週邊動脈阻塞性疾病的症狀為:疼痛 (pain) 、蒼白 (pale) 、感覺異常 (parathesia) 、麻痹 (paralysis) 、無脈博 (pulseless) 。因此對於糖尿病患者的疼痛或無力等症狀,宜仔細辨別,臨床上最簡單的方法是觸摸足背動脈的脈博,如果搏動正常,則週邊動脈阻塞性疾病的機率很低。

結論: 神經痛是中醫臨床上常見的問題,對於一般患者的無法解釋的神經痛,醫師除了辨證論治以外,更需注意患者是否有潛藏的糖尿病或早期糖尿病,宜建議患者接受空腹血糖測試或是耐糖測試。早期發現,早期治療,是糖尿病最重要的工作,如果等到患者吃多、喝多、尿多的症狀出現,代表血糖可能已經超過200以上,就失去了糖尿病前期的治療先機了。普查發現,40歲以上成人大約百分之五到十四有神經痛的問題。在某些葡萄糖不耐症(糖尿病前期)的族群中,出現不明神經痛的機率高達40%,是同年齡的三倍以上(同年齡患不明神經痛的比例為15%)。可見神經病變可以是血糖異常的臨床最早表現,甚至出現在糖尿病診斷之前。

糖尿病前期的神經病變,是以小纖維的感覺神經傷害為主,特別是以痛覺為主要的表現。西醫必須用皮膚切片來診斷,而治療的方式,現代醫學即是用metformin降血糖藥物或是改變生活型態(減重、運動),來治療這個時期的神經病變,也同時拉長糖尿病前期進入糖尿病的時間。在現代醫學全力走向預防醫學的時刻,中醫也不應落人後,在四診之外,善於應用簡便的現代檢測儀器,來回饋臨床望聞問切的敏感度和精確度。譬如一個單純神經痛的患者,和已經被診斷為糖尿病前期的神經痛患者,後者自然會接受較為完整的評估和更長期的治療,醫師也理所當然會更加注重患者體質偏差的嚴重度,尤其是老年人的體質,本來就常見到有氣滯氣瘀、肝腎兩虛的情形、而肥胖者常帶有瘀濕體質,到底應該治療到那一個階段,常常都是醫師的自由心證。若因神經痛的先期症狀而能於糖尿病前期之患者得到適當的診斷和治療、以及改變生活型態的建言,並由中醫改善其氣滯血瘀痰濕等體質偏差,相信能為患者帶來最大的福利。 對於已經有糖尿病的患者,常見到的是患者已有輕微的神經病變,甚至於經有潰瘍或傷口,但患者的主體感覺可能常未覺察,並不覺得自己的雙腳有疼痛或麻木感。除了建議患者至西醫門診接受糖尿病共同照護網的照護以外,不妨經常檢查病人的足底是否有傷口、裂痕、感染(香港腳)、或結痂、厚皮(可能代表足底和鞋子有過度的磨擦),以能早期察覺神經病變的出現,早期接受治療,避免壞瘡甚至截肢的機會。

糖尿病神經病變的疼痛以針刺感及灼燒感為主,感覺失常則以麻木為主,屬於氣滯血瘀症的範疇。但活血化瘀藥物的使用究竟應於那一個時期開始使用在中醫上仍無定論。中醫論治糖尿病向來以「消渴」為範疇,上消屬肺火,中消屬胃火,下消屬腎虛或氣血兩虛。然而我們若將眼光放在糖尿病前期的神經痛上,患者尚未有消渴的症狀,但已出現刺痛的感覺。這是否意味著血瘀是糖尿病發展的重要而且早期的病機?更早於三消之前?如果這樣的假說成立,意味著對於糖尿病的治療,我們應該在更早的階段,就開始使用活血化瘀的藥物。然而這樣的推論仍需要更進一步的實驗研究來證明。

糖尿病的併發症是全身性的,包括心臟、腎臟、眼底、週邊血管疾病及腦血管疾病、神經病變等等。病人病程漫長,症狀多變,實在是醫師的一大挑戰。本文僅就糖尿病的感覺運動神經病變作一略說,對於變化更為多端的自主神經病變則未加討論。希望能夠將現代醫學的發展及研究,與中醫的整體辨證論治加以結合,為廣大的糖尿病患者謀求最大的福利。


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感覺運動神經病變:

一、遠端對稱性多神經病變(distal symmetric polyneuropathy) 是最常見的糖尿病神經病變,糖尿病病史大於25年以上者,大約有40%的患有此病變。此病變為慢性,常發生於足部,會逐漸加重 ,然而有少數在6到12個月內自動痊癒。遠端對稱性多神經病變可能影響感覺或運動神經,小纖維神經或大纖維神經,進而造成種種問題,包括神經痛,運動失調,神經麻痺,潰瘍,燒傷,感染、壞疽等等。較粗的神經軸突(大神經纖維)開始的功能不良,會造成振動感、本體感覺、肌肉強度、銳-鈍分別、及兩點區別能力的退化。最常見的感覺缺損區域範圍類似穿襪子、戴手套的分佈;連帶影響造成患者手部及足部內肌的萎縮。小纖維神經的傷害則造成溫度、輕觸覺、針剌感,以及神經痛。小纖維神經功能不良通常在糖尿病早期就已經開始進展,但患者並不一定會有明顯的症狀,神經電氣學檢查也不一定會有異常,早期常以下肢疼痛或痛覺過敏(hyperalgesia,譬如患者主訴:輕輕摸都會覺得很痛),疼痛型態可能有灼熱感、針刺感、撕裂痛等。更特別的是,患者有可能得到神經性的惡體質症候群(neuropathic cachexia syndrome),出現噁心、憂鬱、以及體重減輕的症狀。值得注意的是病人的主觀感覺通常都晚於疾病的進展。對於那些有神經病變而且已經造成皮膚潰瘍的族群,報告指出有70%的患者主觀上並不覺得自已有任何感覺缺失。

二、局部神經病變(focal neuropathy) 通常是急性而非對稱性的。可能發生在腦神經、軀幹神經、和周邊神經。大部份者在3到12個月內自行緩解。最常受侵犯的腦神經為第三對腦神經-動眼神經,可造成頭痛、眼睛痛、複視、眼瞼下垂等症狀。若侵犯橈神經造成手腕下垂,侵犯腓神經則造成足部下垂。如果同時出現數個部位的局部神經病變,稱為「多發性單一神經病變(mononeuropathy multiplex)」可能和血管炎相關,建議進一步檢查。

三、糖尿病肌萎縮症 ( Diabetic amyotrophy) 此病變的致病原因目前仍不清楚,患者常於大腿或近端肌肉出現疼痛、無力、失去肌腱反射等。通常在六個月至一年的時間內,會自行恢復。 糖尿病自主神經病變 糖尿病所造成的自主神經病變非常多樣化,包括心律不整、心肌缺血時痛覺減少造成延後送醫、姿勢性低血壓、頭暈、昏厥、上身多汗下身無汗、皮膚變薄變乾、毛髮變稀、指甲變形,腹瀉、便秘、膀胱功能失調、性功能失調等。造成患者許多的困擾。限於篇幅關係,暫且略過不談。


現代醫學的治療:

1 良好的血糖的控制是預防糖尿病神經病變最基本,也最有效的方法。

嚴格的血糖控制能夠減少大約六成日後發展成神經病變的機會。對於已經出現神經病變的糖尿病前期患者而言,飲食及運動在確實能促進表皮神經的再生以及疼痛,而且在一年左右能達到最佳的效果。

2 神經痛的治療:

一般的非類固醇類止痛藥(NSAID)對於糖尿病神經痛的效果有限,神經學專家建議可以用在糖尿病神經痛的藥物包括:三環抗鬱劑、鎮頑癲(neurontin ® , gabapentin) 、嗎啡、及tramadol。三環抗鬱劑是其中最常用的,然而三環抗鬱劑的副作用包括昏睡、口乾、視力模糊、便秘、尿液滯留等等,對於高齡患者常造成很大的困擾。至於其他的抗憂鬱劑目前還沒有足夠的證據能證實其對於神經痛的療效。

3 足部護理:

適當的足部照護是避免併發症很重要的一環。每日的自我足底檢查、以及門診使用10g壓力的單股尼龍線測試患者的足底是否有感覺缺失,合適的鞋型、避免光腳走路及接觸高溫或可能造成灼傷的化學物品。醫療團隊應協助病人養成良好的自我照顧習慣,以避免足部的外傷、感染、壞疽的發生。

其他飲食或補充品:

儘管有不少藥物能夠治療糖尿病神經病變,但是仍有許多人無法忍受藥物的副作用、或是根本對於藥物沒有反應,於是轉為使用草藥或營養補充劑。月見草油(evening primrose oil)、硫辛酸(alpha-lipoic acid)、辣椒素(capsacin)是近來較為熱門的題目。月見草油富含亞麻油酸,是神經髓鞘和神經元細胞膜的重要成分。硫辛酸是一種自由基清除劑,在德國已經被允許用來治療糖尿病神經病變。辣椒素已廣泛用來治療各種疼痛,包括退化性關節炎、乳房切除手術後疼痛、叢集性疼痛、牛皮蘚、皰疹後疼痛、以及糖尿病的神經痛。已有部份隨機控制實驗(randomized controlled trials)的報告證實了月見草油、硫辛酸、和辣椒素對於糖尿病週邊神經病變的療效。但總體而言,在這主題上,仍需要更大型、更具規模的研究報告,來確立臨床上的療效以及指引。


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患者為 40 歲左右女性,去年 (2006 年 )6 月時在頸部長了一個腫塊,至亞東醫院檢查後,證實為亞狀腺良性腫瘤,於是開刀切除,之後卻出現反覆的聲音沙啞,不能唱歌,常常喉嚨痛、水腫、關節痛、眼屎多、頭痛。

病人初次來門診時是主要想解決頭痛的問題。病人夏天時甚喜吃冰、其他的症狀表面上看起來似乎為熱性體質;然而舌頭的顏色暗沉不鮮紅,脈象上沒有很強的動力,只有明顯的擴大脈,有眼屎但不癢,這些都暗示這個病人的體質不單純,可能有寒熱夾雜,或是假熱真寒的狀況。

因為脈象在浮部皆為收縮,姑且不論體內是否真的有熱,頭痛應該和在表的風寒相關,又,右關有細線,可能是寒邪也有干擾到脾胃,故先處以厚朴生薑半夏甘草人參湯,再加川芎茶調散。(見下圖)

 

二診時 ( 9 月 28 日 ) ,病人的頭痛已經減輕許多,但希望改善音啞喉痛的問題,脈象上右手脈滑大有力,顯示體內真的有火氣,只是因為之前有脾虛的問題,因此在脈象上火氣並沒有明顯的表現出來。我在病人胃經部位刺絡放血,脈象上浮部的緊脈已經減少,因此我減輕川芎茶調散的量,重用銀花、連翹、射干。(脈象見下圖)

三診時 (10 月 8 日 ) ,病人音啞的情形已經得到很大的改善,而且可以唱歌了,舌頭也轉前半鮮紅後半暗紅,處方不變,並在胃經繼續放血。

這個案例的特殊在於她的體質複雜,外寒、內熱有兼有脾氣虛;而治療後,體質的轉變反應在脈象上,因此迅速轉換治療的方向,而能立即見效。

中醫的觀點認為腫瘤為氣血凝聚所生,即使是良性的腫瘤,也是代表氣血上的流通有障礙,才會生出異物。甲狀腺手術除非誤傷返喉神經,否則不應出現聲音沙啞的情形,至於慢性咽喉炎更不是甲狀腺手術的副作用。中醫上的觀點,認為這個病人是本身有氣血流通障礙的問題,才生出甲狀腺的良性腫瘤,雖然割除了良性腫瘤,但本身氣血流通障礙的問題並沒有得到解決,因此又衍生出慢性咽喉炎,聲音沙啞等問題。經由仔細的把脈和調養,讓體質恢復平衡,慢性咽喉炎和聲音沙啞的問題因此能得到解決。

 

 

PS聲音沙啞的問題,應該及早治療,拖得過久的話,治療的時間就得大大的延長。

 


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