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目前日期文章:200805 (5)

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趁著要幫今年剛到執照的中醫師(特考)上課,(要教「中醫診斷學」的「脈學」部份),也順便整理一下自己的心得和臨床案例。

因此最近都沒有時間寫文章,實在是抱歉啊!

脈學一直帶有神秘的色彩,非「巷仔內」的人,難以體會為何三隻手指頭竟然能窺全身的奧妙。

很多人對「把脈」的印象,大概都只停留在「鐵口直斷」,如算命般神準的概念。

事實上,脈學真的功能,不但在於「鐵口直斷」、「未卜先知」,更是指導臨床用藥的重要依據,

從脈學深入的探討,可以統合中醫史上的許多流派之別,更加了解中醫的博大精深。

真正懂得把脈的中醫師其實……並不是很多,我自己也是機綠巧合,遇到名師,才能有今天的小小功力。

為了讓這些剛出爐的中醫師們,在初起步之時,能有系統的了解「脈學」,重新編寫講義真的花掉了我不少的時間。

因此……等到我為他們上完課之後,再來為各位讀者寫一些有趣的專業中醫文章吧!

各位讀者抱歉啦!不過,我還是會天天上來,回答諸位的問題的!


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我 ( 林醫師 ) 那已過逝而懷念的外公住雲林鄉下,從小就覺得他身體硬朗,又高又壯,像座山似的保護所有的家人,又像他口中吐出的煙圈一般溫暖我們的的心。

回台北就學,從小學一直唸到大學,一直到進入醫院實習,才驚覺外公已老。有次回去雲林看他,午後熟悉的酣聲,伴隨他的竟然是收音機裏賣藥的滔滔不絕。

床旁的五斗櫃上放的是一罐又一罐的成藥,補骨的、補腎的、活血的……。都是聽節目然後打電話叫來的。我自己身在一流的醫學中心 ( 北榮 ) ,每天接觸最新的醫學知識和使用最昂貴的醫療儀器,醫治這些和我不認識的病人……。然後自己最親愛的外公,每天從早到晚,聽的居然是電台的賣藥節目,然後吃他們的藥。

從那個時候起,我開始每天聽電台的賣藥節目。

我想知道,為什麼這樣的節目,會成為孤單老人的好朋友?

一開始真的很不能適應,明明就是誇大的騙人的療效,明明就是套好招的顧客來電,明明就是亂講的生理學藥理學,明明就是不可能有效,還叫病人要吃完二罐後才會「知道」……

後來才知道,這就是人性。人需要希望,即使是不合理的、渺茫的、遙遠的,也好。

後來才知道,醫學中心的象牙塔,和鄉間的收音機,根本是兩個世界。

後來才知道,自己台語(或民間)醫學語彙的貧窮。

後來才知道,電台不斷重複的節目,對於老人的一整天,是多麼廉價而 ( 確 )( 存 ) 在的陪伴。

 

...

...

...

 

有志走出象牙塔幫助別人的同志們,真的要多聽聽賣藥電台。

就算做不贏他們,也不能輸太多……。

 

  

 


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這篇文章,是我自己(林醫師)的一些感想,如果有些憤世嫉俗,請看倌多多包涵……

焦慮、恐慌、憂慮,是現代人的文明病,然而這些患者,多半因為醫療的資訊不足,並未得到適當的治療。時代的進步,使得生活的節奏愈來愈快,而大家庭的崩解,使得以往祖父母或親戚協助小夫妻分擔家庭事務的功能也降低了,因此自律神經失調的患者愈來愈多,也愈來愈難治療。

這些自律神經失調的患者,不但遭逢身心的不適,甚至受到親友的異樣眼光,實在令人十分不忍。求神問卜、四處求醫、以身試藥、尋求秘方……用盡所有的手段,仍然無法舒解身心的不適。

中醫在這種身心症有十分強大的療效,因此我投入許多的時間,尋求能處理焦慮、憂鬱、恐慌的中醫藥方。儘量幫助這群病患逐漸回歸正常的生活。

但令人氣結的是,社會上招搖壯騙的郎中實在太多,打著「祖傳秘方」、「最新科技產品」等名號,利用患者不安的心態和求助無門的焦慮,推銷高價的藥材。不但延誤了病人的治療時機,甚至一味的禁止病人服用正規藥物,造成病情更加嚴重。有時候明明病人已經調養得很穩定了,聽朋友說什麼健康食品或秘方很有效,就放棄了正統的治療。等到滿身瘡夷,又回來找我時,又要花費很大的心思從頭做起。

臨床上我雖然處理了不少焦慮、憂鬱、恐慌的患者,可是並不想把這些患者的經歷拿出來寫成案例,因為 每一個案例的背後,都有許多的「動力」互相牽扯,包括病患本身的個性、家庭的背景、婚姻的種種、命運的捉弄……等等,都和自律神經失調有很密切的關係,背後有悲傷,有沉重,有不得己,也有一些莫明其妙。把這些故事窵出來,只是增加他(她)們的負擔。

我想,給這些患者一點點小小的勉勵,打氣一下:


你已經很棒了,以孱弱的身軀,背負重擔至今。

老天爺一定很高興,把這個超級任務交付給你是對的。

有時和自己的掙扎,會比外面的眼光更難受吧!

但是,你,現在的你,佈滿傷痕又散發柔和光芒的你,一定要記得:

你過去的努力和成功,成就了現在的你,而你過去的卑微和挫折,也一樣成就了現在的你。

用平靜的心,面對過去,不要恨、不要可憐自己,慢慢的讓他真的「過去」。不

久之後……就像孩子長大了一樣,你的心不再容易受傷。


希望這群病患,能找到適合的醫師,能不被不肖郎中所欺騙,能得到家人朋友的諒解和鼓勵,能得到內心的自由。

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林醫師您好 k | 20/05/2008

醫師您好 , 我目前在紐西蘭讀醫學院 , 現在大三 , 對於中西醫整合也很有興趣 , 想請教一下以中藥來調整免疫系統來治療僵直性脊椎炎是否可能 ???? 我上禮拜開始發病現在很痛苦 , 連課都沒心情去上了 ... 我自己就是讀西醫的知道這無法根治 .... 現在感覺跌到谷底 ...


中醫治僵直性脊椎炎 tstcm 林醫師 | 20/05/2008

我的治療經驗中是有不少個 AS 的案例,一般而言,及早治療的效果比較好。像之前這個案例,現在已經完全不用吃藥也沒有疼痛症狀。 http://blog.tstcm.com.tw/index.php?op=ViewArticle&articleId=28&blogId=2 。重點是要辨別體質,是純寒性,或是寒包熱,才能對症下藥,因此不能隔空開藥,但如果有任何疑問,我很願意幫您解答。


留言移動tstcm 林醫師 | 20/05/2008

K ,如果您不反對的話,我將在數日後把您的留言,從「象牙塔和收音機」移到「風濕酸痛及自體免疫疾病」的分類之下,以切合文章之討論標題。


醫師謝謝 k | 20/05/2008

謝謝您的答覆醫師 , 不過我還不知道有沒有得 , 今天去驗血了 , 希望 gene marker will be -ve, 我的 sacroiliac joint pain 已經四天了 ,progressively getting worse,relieved by excercise, worst in the morning. but range of movement is fine so far. and no family history. 自己非常非常擔心真的罹患了 AS, 一直自負於在醫學院同學們中最健康的我 , 終於深刻體會到病人恐懼的心理了


請教醫師 k | 21/05/2008

請教一下 Dr 林 , 在中醫理論中 , 像 AS 這種 autoimmune 的疾病 , 其原因為何呢 ??


( 林醫師的回應: )

k 你好: 不論中醫或西醫,自體免疫疾病是很特殊的一環。 打個比方: 免疫系統原來是防衛外來細菌病毒的戰士,結果這些戰士,居然反過頭來屠殺老百姓。不是這些戰士眼睛有問題看錯人,就是戰士瘋了。 戰士若是眼睛有問題,就要把戰士的眼睛治好,從中醫的講法,就是用補的。 戰士若是失心瘋,就要把戰士的火氣降下來,用中醫的說法,就是用瀉的。 中醫治療的理論不外乎兩個手法,扶正和去邪。 很像是,西醫在治療骨髓有障礙以及白血球不足而受到細菌感染的病人,會同時用白血球生成素 ( 補正氣 ) ,和抗生素 ( 去邪 ) 。 這個扶正和袪邪的基礎觀念,泛見於所有的中醫治療。 像我之前治療那位僵直性脊椎炎的病人用的「桂枝芍藥知母湯」,在「桂枝芍藥知母湯」裏面,有補陽氣的藥物,也有瀉火氣的藥物。 中醫把僵直性脊椎炎歸於痹症,是「風」、「寒」、「濕」外邪入侵,日積月累所造成。而病人本身體質的問題,也是外邪久留不去的原因。身體循環不順,進而累積癈物,造成發炎,中醫稱之為「火」、「毒」、「瘀」。 通常下背的緊痛,和「風寒濕」較有關係,而關節的紅腫熱痛,和「火毒瘀」較有關係。 因此在治療上,我們的任務就是去辨別這些因素在每個患者身上的比例和輕重,而搭配適當的藥物。 通常在症狀解除之後,還要修復患者的「督脈」、「肝經」、「脾經」。簡單來講就是讓病人的氣血旺盛,免受「外邪」的干擾。 ( 像之前的病人就用四物湯加減來治療 ) 至於中醫所講的「外邪入侵」,在僵直性脊椎炎的角度看來,應該是不穩定的基因受到氣候、勞累、外傷、或病毒感染所引發的反應。不應以西醫的細菌、病毒觀念論之。

不知道這樣解釋,能不能給你一些幫助。


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有一天,你突然發現,你的背、腰、臀、腿疼痛不已,你會怎麼做?

大部份的人的情節如下:到醫院去,醫生說:來照個 ( 腰椎 )X 光吧!

 

醫生指著 X 光片,解釋說:因為骨刺造成坐骨神經痛,要安排做復健,開些止痛藥回家吃。

 

 

簡單的一句話,其實包涵了很多意味在裏面,讓我來為您仔細的講解一番:

 

 

我們的脊髓神經是在「龍骨」的內側,所以一般的骨刺是壓不到神經的,「椎間盤突出」才是最常見造成坐骨神經痛的原因,而 真正的 「椎間盤突出引起的坐骨神經痛」必須符合下列三個條件:

1. 「電腦斷層」或「核磁共振」確定椎間盤突出壓迫神經。

2. 「神經電生理檢查」確定有腰椎神經因為壓迫而功能失常。

3. 理學檢查上,病人出現的症狀和受壓迫的神經根位置必需符合。

如果完全符合上述三點,下一步就是接受手術治療,解除痛苦。

事情如果這麼簡單就好了……但其實,研究數據卻不是這樣說的:

第一、只有大約 2% 的下背痛病患真正符合上列三個條件。大部份的病人即使做了許多的檢查,仍然無法得到確切的診斷。醫學教科書甚至建議,初期的下背痛「不要」 照 X 光。 ( 不要照!不要照!不要照! )

第二、有 9 成的病人,在三個月內可回到平常的工作和日常生活狀態。那麼這三個月內,就只能復健和吃止痛藥嗎?病人就得痛三個月嗎?吃了三個月的止痛藥所引起的胃潰瘍、小腸黏膜傷害,又得花多少時間和金錢來才能療癒呢? ( 參見筆者先前發表於本部落格的文章 < 止痛藥傷腸胃有證據嗎 >)

是啊!怎麼會有這麼大的落差?那這 98% 的下背痛病患到底在痛什麼?

「坐骨神經痛」和「骨刺」,因為喊起來響亮動聽、因此被媒體和廣告所濫用,社會大眾對這二個名詞啷啷上口,卻很少人知道「骨刺」並不是個專業的醫學名詞,骨刺只是骨頭旁邊的自然增生物,大部份不會造成任何不舒服,上了年紀的人幾乎每個人的脊椎 X 光片上都能看到這種增生物。因為 X 光的發展比肌肉疼痛機制的瞭解來得早太多了,所以當初以為脊椎旁邊的小骨刺就是造成酸痛的原因,直到後來才發現,肌肉、肌腱、以及韌帶才是真正造成疼痛的原因,只是因為解釋上的方便,所以醫生常常使用「骨刺」這個名詞來和一般的民眾溝通。「坐骨神經痛」是講從臀部到腿部出現電流般的疼痛。如果出現電流般的疼痛,就真的要懷疑有沒有「壓到神經」,這種痛的感覺,和一般的酸痛有很大的不同。

事實上大部份背痛、腰痛、臀痛、腿痛的病人,問題都出在肌肉、肌腱上面。也就是所謂的「肌筋膜症候群」,可以說幾乎大部份的酸痛都和「肌筋膜症候群」有關。個人認為:目前治療「肌筋膜症候群」的最佳方案,就是用針炙處理肌肉的「激痛點」以清除肌肉內的癈物累積,再用中藥和針炙輔助經絡系統的能量,可以把患者疼痛的期間和程度減到最少。可惜的是善於處理筋肌膜症候群的醫生實在是少之又少,同時精通中西醫的醫師更是鳳毛麟角。

 

開止痛藥倒是每個醫生都會,所以民眾因酸痛的問題去求診,大多換來的是一大包止痛藥。問題是「肌筋膜症候群」服用止痛藥,止痛效果並不佳,而且只能治標不能治本,所以過一陣子,還是有復發的可能性。單純的復健效果也不佳,如果沒有針對受傷的肌肉做特殊的復健動作,光是每天千篇一律的牽引、熱敷、超音波、紅外線等等,即使認真的做了一兩個月,進步仍然很慢。最不幸的是某些氣虛體質的病人,肌肉的力量不足,發炎之後不易修復,如果每天跑去「橋」,過度的推拿和按摩反而增加肌肉的負擔,使得發炎更嚴重。

和下背痛相關最常見的肌肉群,包括:腰方肌、腰骼肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌……等等。不予處理的話,有的人症狀會自動消失,有的人會愈來愈嚴重。變嚴重的原因,是因為肌肉及肌腱長期處於受傷、緊縮的狀態,久而久之,肌肉的力量開始退化,然後影響附近的肌肉群,造成酸痛的範圍擴大、轉移。

尤其是梨狀肌、腰骼肌、臀小肌的肌筋膜症候群,常出現酸痛傳至腳跟的症狀,很容易和坐骨神經壓迫的症狀混淆,我們把臀小肌的肌筋膜症候群,暱稱為「假性坐骨神經痛」。甚至曾經出現坐骨神經開刀後,神經痛的症狀仍然沒有消失或進步有限,後來才發現是肌筋膜症候群的問題,如果當初能先查清楚疼痛的真正原因,就可以不用挨這一刀了。

 

結合中西醫治療下背痛的優勢在於:

 

1. 避免使用消炎藥。尤其是慢性的下背痛,常常需要長期服用止痛藥,可能造成胃潰瘍、小腸潰瘍、消化吸收因難等等。 ( 詳見拙作:止痛藥傷脾胃?有證據嗎?

http://blog.tstcm.com.tw/index.php?op=ViewArticle&articleId=13&blogId=2 ) ,從中醫來講,西醫的消炎藥容易損耗脾胃的正氣,導致氣虛體質的酸痛的症狀難以得到徹底的解決。

2. 以針灸或放血的方式處理經絡系統的異常;下背痛通常和足太陽膀胱經、足少陽膽經的氣滯血瘀有關。如果症狀在氣候溫差變化時加劇,或是不明原因突然出現的下背痛,要考慮是否有風寒邪侵犯脾腎的情形,個人的經驗上,如果在脈象和症狀上有這種察覺,而清除體內的風邪或寒邪,有些病人甚至在幾天內就會有進步。

3. 以中藥修補經絡系統的循環

身體有自療的能力,出現慢性的下背痛,代表自療的能力減弱了。最常見的有幾種惡性循環:嚴重的血瘀加上督脈虛寒及肝經血虛,膀胱經的寒濕加上脾腎虛弱,肝膽經的濕熱加上胃肺經的火氣,嚴重的氣虛加上局部的血瘀,等等。必需從體質上進行調理,以加速經絡系統的修復能力及避免症狀的復發。

4. 配合西醫理論,以針灸處理肌筋膜中的「激痛點」

這是中西醫結合的最佳優勢。先以西醫的理學檢查的基本手法,排除坐骨神經壓迫、僵直性脊椎炎、退化性關節炎……等等。再進一步,以肌筋膜症候群的理學檢查手法,確認受傷的肌肉以及嚴重的程度。最後針對受傷肌肉上的「激痛點」,以針灸清除激痛點中的癈物,使得解除癈物造成的肌肉緊縮及疼痛,新鮮的血流得以重新進入肌纖維,使受傷的部位得到修復。

「激痛點」治療的特色,是扎針時,有的肌肉常會有跳動的反應,或疼痛感向未梢傳導。嚴重的血瘀體質患者,在治療後一至三日,針灸的位置可能持續酸痛,這是肌肉內的癈物持續釋放出來的關係,再過幾日酸痛會自然消失。嚴重的氣虛體質患者,在剛針灸完之後雖然療效不錯,但隔三至四日,針灸的效果會稍稍減弱,這是因為體內循環不良,癈物又重新累積的關係。一般來說,在針灸的當日及隔日,配合適當的中藥,甚至是水煎藥,具有加成的治療效果,而且可以減少針灸後的酸痛情形,加強治療的效果。因此個人鼓勵「針」、「藥」雙管齊下。

「激痛點」是肌肉裏面的特定位置,如果把神經和血管比做高速公路和省道,運輸大量的能量和養分給肌肉細胞,那麼「激痛點」就是交流道。一但交流道有阻塞或是遭到破壞,高速公路 ( 神經 ) 和省道 ( 血管 ) 必然接連出現回堵的現象。如果回堵得太嚴重的話,甚至會影響到下一個交流道 ( 激痛點 ) 。

治療的過程要密集,不宜因症狀稍而改善而中斷。否則功虧一匱,酸痛又會再次出現。如果沒有密集治療,使得症狀時好時壞,惡性循環的結果,疼痛的區域常會擴大延伸,或是導致肌肉無力等情形。一旦病情遷延到這個地步,要花費的數倍的時間和力氣治療。

因此,下回當您的 ( 骨科 ) 醫生,用「骨刺」來解釋您的下背痛的話,您不妨客氣的請教他幾個問題:

1. 我的坐骨神經有被壓到嗎?如果有,是那一節?證據是什麼呢?需不需要用電腦斷層和神經電生理檢查來確診?

2. 我的脊椎本身有受傷嗎?有沒有滑脫或骨折?如果有的話,可以告訴我在 x 光片上的那一處嗎?

3. 如果都不是,那我的疼痛是出自於肌肉受傷嗎?還是韌帶的問題?還是有其他的問題,像僵直性脊椎炎、退化性關節炎、髖關節發炎……等等?。

了解自己的病情,是病人的基本權益。有做功課的病人,總是會遇上細心耐心的醫師。醫學的術語雖然不太好懂,但只要病人有興趣了解,大多數的醫師都會願意儘量講得白話一些。如果您的下背痛真的是肌肉、肌腱、肌筋膜症候群的問題,就應迅速接受正確的治療。

 

 


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