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目前日期文章:200904 (5)

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延續上一篇的內容,我們再回到中醫的觀點來看這個醫案: 

 

就像我們會喜歡一些峰迴路轉、不可思議的故事一樣,這個醫案,也因為他的「」、「」、「」而被流傳了下來。至於張醫師之後,有沒有用同樣的方式治療過其他患者而成功的?我想大概沒有,不然一定會被大書特書。一般而言,那個時代,醫師治療失敗的案例,很少被記錄下來的。(不過到清朝以後,有些醫師在書寫醫案時,也會把自己失敗的經驗寫進去,非常令人佩服。)

 

 

 

另外一點,就是衛夫人在被張醫師治療之前,已經吃了一年的補藥了,因此,張醫師的治療,是否只是在時間點上湊巧的臨門一腳?就像我們看感冒,看到一家沒效、再換第二家,換到第三家診所,藥總是特別有效,一吃下去感冒就好了。其實是10天的時間到了感冒自己要好了。

 

 

 

而且,病情在這一年的調養之下,顯然已經有改善了,不然,當衛夫人突然的,被張醫師敲桌子的聲音嚇了一跳時,為什麼沒有立即暈厥?也許張醫師就是看準了這一點,才會接著用這麼猛的方法。

 

 

 

或是以我的猜測看來,衛夫人的病情除了要補心之外,還要補他的膽氣,所以在服用養心湯、或安神藥,把心氣補足了之後,也可以改用溫膽湯、或仁熟散、桂枝甘草湯……等方劑來治療,說不定衛夫人也可以好起來。這也是另一種想法。

 

 

 

總之,衛夫人如果活在現代,大概能藉由正式的心理諮商治療幫助,而不用走這步險棋吧。

 

  

 

  

 

有趣的是,「轉化症」的名詞,雖然是西方的發明,但是在,中醫的文化中,反倒是在一開始,就認同了這個概念。

 

 

 

怎麼說呢?中醫「身心合一」的醫學概念,從很久以來,就認為精神壓力會引發身體的症狀。

 

 

 

舉個例子來說,像是遇到挫折(譬如說和老闆意見不和被海K,又不能到處說),心情鬱鬱不樂。中醫叫做「肝氣鬱結」。心情鬱足,造成肝膽經的氣卡住了,結果兩邊肋骨的位置就會出現悶痛的症狀。

 

 

 

這個時候,要用「舒肝理氣」的藥來治療,像是「加味消遙散」(姑嫂丸)、「四逆散」之類的。

 

 

 

反過來說,如果個性上就是比較放不開,像上面「鬱足」的例子,那中醫也會鼓勵這位患者,要經常服用「舒肝理氣」的藥物,來減少情緒對身體的傷害

 

 

 

中醫的做法,就是把人的個性,以及心中的想法,和身體的經絡系統做一個連接:金木水火土,肝心脾肺腎,魂神意魄志,喜怒哀思悲恐驚……。再來用這個系統去連接藥物和針灸的使用。

 

 

 

 

中醫是用這樣的理論架構,去處理心理學上的動力,在身體上所產生的問題。其實這就是一個「轉化」的概念。中醫其實處處都是「轉化」。沒想到這個西醫的名詞,居然是中醫的一個「基本概念」啊!

 

 

 

依循這個「轉化」的模式,從醫案和古代醫學典籍的記載,我們不斷的能挖掘出,中醫看待心理疾患和自律神經失調疾患,所使用的藥物和治療方法。基本上還是由身體治心理的概念為主。

  

至於古醫案中,看到的心理諮商治療,仍停留在比較「想當然爾」的形式。醫生會講要「順遂其志」、要「大智大慧」、要「淡泊其志」……等道家的概念來做心理的輔導。或是像內經提到的「喜勝憂」,對於憂愁的人,就做一些讓他高興的事。甚或如這個「張子和治衛夫人醫案」中的別出心裁的方法。

 

 

 

相對來說,西醫的心理學,很有系統的去解構夢境,家庭背景,人際關係……。發展到後來,就出現了所謂的精神分析學派,出現心理諮商的模式,就是醫生和病人在一個獨立的房間中談話。藉由醫生和病人之間的對話,試圖找出病人生病的徵結。

 

 

至於因為情緒問題,引起的失眠、厭食、暴食、暈眩、歇思底里、心情沮喪到想自殺……。諮商者也試圖由會談,引導患者發展出正確的心理概念。也就是一種「由心治身」的做法。

 

 

 

 

這是很有趣的比較,由於東西方文化的不同,讓「身心症」、「自律神經失調」、「歇思底裏」……等疾病,在中醫和西醫的治療方法上,居然這樣子是兩極化的,一個主張「由身治心」,一個則主張「由心治身」。很有意思吧!

 

  

 

 

 

一直到最近十幾二十年來,腦中血清素和情緒的關係被科學家所闡明,抗憂鬱的藥物發展出來之後,「吃藥能改變心情」的概念才為醫學界所接受。而才在西醫的歷史上,正式揭開了「由身治心」的概念。不過「百憂解」並沒有解決所有的問題。像本文所提到的「轉化症」就是西醫很棘手的問題。(ps這樣看起來,衛夫人還是活在古代中國好了……ccc)

 

 

 

截至目前為主,精神科學界也仍有一些分岐,有些醫師會以藥物治療為主,有些醫師還是以心理諮商為主。這也是很有趣的現象。

 

 

扯得有點遠了,總之,中醫和西醫的系統,對於「腦袋影響身體」這件事,有不同的分析方法和處理方法。而我相信,對於我們這些受過現代醫學的教育的現代中醫身上的確是肩負著一些使命的。如果,我們能將這兩個系統,做一個很好的銜接,相信可以為患者發展出更多有效的治療模式。

 

謝謝大家的收看,這個醫案的分析到此結束。我們下回見了!


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.....(續上篇)。

為什麼說這個案例是「轉化症」呢?讓我們先花一些時間,來了解這個名詞。轉化症的英文叫做"conversion disorder",是指患者出現了麻痹、失聲、看不見、暈厥、或像癲癇發作等症狀。

這些症狀看起來,像是腦部或神經的問題,可是檢查起來都是正常。所以呢,這些問題應該不是腦或神經的病變,而是歸究於「心理壓力」所造成的問題。

所謂的「轉化」(conversion)這個概念,最早是由「佛洛依德」所提出,意味著內在的精神壓力「轉化」成外在的身體的神經學症狀來表現。換句話說,因為精神上的壓力和衝突,沒有辨法由社會文化層面的正常管道來宣洩,累積之下,大腦一個成了壓力鍋,而發展出一些特殊的症狀來表現

 

 

然而轉化症的成因,至今仍然是醫學上的一個謎,沒有一個確切的醫學證據或心理學的根據,可以適當的解釋這個現象。我們只能從病患的統計數字中,知道一些訊息,像是「轉化症」的發生,基本上各式各樣的年齡都有,不過最常出現在30到40歲之間的女性身上。症狀有可能一直持續下去,也有可能在數年之後自動消失。

 

 

像是上篇文章中的「衛夫人」,在旅行之後,出現反覆昏倒的症狀,如果衛夫人活在現代,依現代的醫學觀念,醫師應該會先替她安排一系列的檢查。像是:

電腦斷層來檢查看看腦內有沒有腫瘤或大腦血管是不是通暢?

腦波圖來看看腦內是不是有異常的放電(癲癇),

或是用24小時心電圖來看看有沒有心律不整的問題?

……畢竟這些問題是會造成生命的威脅的,必須在第一時間排除這些可能性。


 

如果身體部份的檢查都沒有問題了,內科醫師丈二金剛摸不著腦袋,找不出造成衛夫人暈厥的原因,才會被轉診到身心科醫師的門診,然後身心科醫師,依據這個患者的病史和症狀,我猜衛夫人應該會被診斷為(創傷後壓力症候群)加上「轉化症」

進一步呢,可能會依照衛夫人的病情,給予SSRI(血清素)的藥物治療,以及安排長期的心理諮商治療。

 

補充一點,暈厥昏倒是轉化症的其中一種,其他的患者也有出現手或腳麻痹失去知覺、看不見、無法講話、抽筋、不會走路、聽不到……等各式各樣奇奇怪怪的症狀。但是,疼痛以及性功能障礙不在轉化症的範圍內。

 

 


 

 

神經內科的門診,有各式各樣奇奇怪怪的症狀,而其中沒有辨法解釋的症狀,據統計大概有30~60%這麼多。如果要以廣義的角度來說,這些患者是不是都可能和轉化症有關呢?

並不是每一位患者都能得到身心科醫師的協助。這些無緣無故一手一腳麻痹,突然沒辨法講話、或常常暈倒抽筋,一切檢查又正常的患者,常常社會大眾及家屬被認為是「裝病」、「歇斯底里」,「電視看太多」、「中邪」、「被詛咒」……等等。

統計數顯示,在整體的人群中,真正被診斷為轉化症的比例,只占了5%左右,被診斷的比例,事實上是和各個民族文化的特性不同,以及整個國家的精神醫學發達情形有關。但不管如何,至少和上述的「無法診斷的30%~60%的神經學症狀」的數字,有很大的差異,教人不禁思考其中的問題所在。

這些「無法診斷的30~60%的神經學症狀(感覺異常、動作失調、突然昏倒……)的患者」,如果沒有接受精神科醫師的診斷和治療?那麼停留會在那裡呢?

我個人認為就在巫師、乩童、氣功、靈修……等各式各樣的民間團體裡。而且應該是大部份的患者,被診斷為「撞邪」、「上輩子做了壞事」……之類的。而進一步以「符水」、「改運」、「翻修祖墳」……等等來”治療”。


 

至於患者在這些「民間心靈治療機構」治療成功的例子呢?或許會有一部份的幫助吧!但就整體的病況來講,依精神科專科醫師的經驗而言,他們手上的轉化症案例,是否因為接受了這些民俗療法而得到整體的改善呢?答案是:「很少很少,幾乎可以說是沒有。」

 

像上一篇醫案之中,衛夫人所接受的「心理治療」(殘忍啊~~~~),我個人是認為張子和醫師的做法,太過激烈了一些,也沒有顧及到萬一治療失敗所造成的二次傷害

(我是自己在想,衛先生因為張醫師的治療成功而將他奉之為神明,那是好險治療成功了,像衛生先這種個性激烈的人,萬一張醫師的治療是失敗的話,可能衛先生會拿把刀子把張醫師給xx了,最後變成社會新聞的頭條吧……)

 ……待續,西醫的部份我們就講到這兒,下一篇我們再回到中醫的概念來看這個醫案。


 

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介給中醫醫案的目的,除了和大家分享這些有趣的case之外,也趁機為各位介紹一些精神科的疾病,希望可以讓大對這個領域有多一點的認識:這個醫案,同樣,是出自清.魏之琇的〈續名醫類案〉;主角是張子和,他是金元時期的名醫,以善用「汗法、吐法、下法」聞名。←(開個玩笑,顧名思義,凡是吃了他的藥,不是流汗、就是上吐下瀉←好個手法殘忍的醫師啊~~~~我真不想當他的病人)

為了增加樂趣,醫案原文我放在本文的最後一段,以下是林醫師翻譯的現代惡搞版)


衛德新先生的妻子,就是衛夫人啦!有一次出門在外,寄宿在旅館,半夜剛好遇到強盜放火打劫,她受到驚嚇~~~嚇到從床上摔下來,從此就得了一種怪病,就是呢~~每次如果有突然的聲響,這位太太就會受到驚嚇而昏倒。全家人為了她,連走路都用踮著腳尖走,深怕發出聲音而嚇到她。


一年多的時間,請過不知多少的醫師,都認為是心的氣血不足而生此病,吃了人參、珍珠、定志丸……這類安神養心的藥,衛夫人還是不見起色。

ps(林醫師補充)張子和在當時是算名醫吧!這個衛先生本來是很討厭張子和的,雖然太太生了這樣的病,但是就是不想把太太的命交到他手上,可是搞了這麼久都沒有辦法,只好還是請張醫師來幫她太太看診)

張醫師看完病,很有把握的說:「驚嚇是由外而來的,恐懼是內心生出的。恐懼的人都知道自己怕什麼,而驚嚇的話……就是事先不知道才會被嚇到←明明很有學問的一句話,怎麼我翻譯出來這麼腦殘?各位忍著點)

張醫師又講:「膽」這個字唸起來和「敢」很像,意思上也差不多。膽如果受傷,就會容易驚怕。
(林醫師os:報告張醫師,還有一個十曰十人干唸起來也很像,還比「膽」更有膽一些……逃~~~~)

那麼,張醫師是如何來治療這個患者的呢?

他叫兩個「瑪莉亞」(按:即女嫞)把衛夫人架在椅子上坐下來,說:衛夫人哪~~現在請您認真注視茶几啊~~

(衛夫人os:是要變魔術給我看嗎?等一下是會飛出鴿子嗎?)


突然之間,「!」的一聲,張醫師從背後拿出一根棒球棒,大力的往茶儿上敲了下去!衛夫人被他嚇了一大跳,這時張醫師說話了:夫人您害怕個什麼勁兒呢?我只是拿棒球棒敲桌子而已啊!←(林醫師os:這簡直是得了便宜還賣乖嘛!)


等到衛夫人稍微恢復了,張醫師又故技重施,用力的敲桌子來嚇她。不止這樣,還叫人用棒子敲門、敲窗戶。衛夫人差點沒被嚇到「蔡尿」~~~(這句是我自己加的)~~~等到她好不容易平靜下來徐徐的笑的問張醫師說:這是那門子的治療方法?
←我怎麼看,都覺得這個徐徐而笑」,裏面應該藏有很深的恨意吧……就是那種「你最好不要有一天落到我的手裡的感覺。

 

張醫師解釋說,內經裡面有提到,「驚者平之」,這個平可以解釋為「平常心」的意思,就是說受到驚嚇的人,要讓他平常心,常常看到這些東西,就不會再被嚇到。注視茶几的目的是讓她往下看,因為受驚就是元神向上散失,而往下看就有收斂元神的效果(就跟我們打坐時,眼觀鼻、鼻觀心一樣的效果吧?)


那晚,衛夫人可真不好過,張醫師找人敲她房間的門窗,敲了整個晚上。硬是這樣幹了一、二天,衛夫人連打雷也都不怕了

 


 

番外篇part 1:

衛夫人後來恢復得很好,他老公從原來的「張子和反對派」搖身一變,成了「張子和是神醫應援團」團長,到處宣揚張子和的醫術高明,如果有人敢講張子和的壞話他絕對和他摃上!

(上面是真的,但是下面又是我自己加的)


番外篇part 2:

只有一件事很奇怪,一個多月後,有次張醫師從夜店喝完酒正要回家時,突然衝出一群人把他「蓋布袋」,痛打一頓後,揚長而去。警方到現在還沒找到犯案的兇手,這個案件也就不了了之。只知道張醫師背上一直留有一個高跟鞋的鞋印………



 

各位觀眾,這個故事告訴我們什麼呢?

1.要惡搞別人之前,記得要先叫「瑪莉亞」把對方抓住

2.君子報仇,三年太晚。絕對會輪到你的!

3.打雷沒什麼好怕的(衛夫人os:何止打雷,現在我連打人都不怕了)

(ok,以上都是好笑的,正經的要開始了!)

4.這是一個非常特殊的案例,特殊到驚世駭俗,讓人瞠目結舌!但是,我不同意這樣的治療方法。是的,各位看清楚了,

不同意、不同意、不同意!


5.………

 

(啊嗚~~~我好累喔!先寫到這裏好了~~~~~下回待續)

 

搞笑歸搞笑,有興趣的人,還是建議您看一下原汁原味的原文如下吧!


張子和治衛德新之妻,旅中宿於樓上,夜值盜劫人燒舍,驚墮床下,自後每聞有響,則驚倒不知人,家人輩躡足而行,莫敢冒觸有聲,歲余不痊。諸醫作心病治之,人參、珍珠及定志丸皆無效。


張見而斷之曰︰驚者為陽從外入也,恐者為陰從內出也。驚者謂自不知故也,恐者自知也。足少陽膽經屬肝木,膽者敢也,驚怕則膽傷矣。

乃命二侍女執其兩手,按高椅之上,當面前置一小幾。張曰︰娘子當視此,一木猛擊之,其婦大驚。
張曰︰我以木擊幾,何以驚乎?伺少定擊之,驚又緩。又斯須連擊三五次,又以杖擊門,又遣人畫背後之窗,徐徐驚定而笑,曰︰是何治法?張曰︰《內經》云:驚者平之。平者,常也。平常見之,必無驚。

是夜使人擊門窗,自夕達曙。夫驚者神上越,從下擊幾,使其下視,所以收神也。一二日雖聞雷亦不驚。


 

 

 

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好不容易陽光出來了,可以帶狗狗去散步,今天卻又下起霏霏的細雨來了

不過最近的空氣真飄著春天的氣息呢!

前天晚上的月光、昨天早上的太陽、今天早上的細雨;都好春天喔!

真是舒服啊~~~~~~

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有一句是這樣說的,溫「古」而知新;當我們面對21世紀最難纏的敵人:焦慮、憂鬱、恐慌……等等,重新用精神醫學的角度來解析幾百年前的醫案記錄,不但可以讓我們了解,古代中醫對於自律神經失調的理解,更能提供我們很多治療的方法。

今天讓我們來看一個頗有意思的古醫案。這個醫案的出處是清.魏之琇所寫的《續名醫類案.驚悸篇》,書中搜集了很多名醫的醫案,內容精彩,值得中醫愛好者用心細覽。 

好,廢話不多說,讓我們先看一下原文:

 

施沛然治呂孝廉沈仆,患驚悸三月,聞響則甚,遇夜則恐,恐甚則上屋逾垣,旋食旋飢,日啖飯無算。或謂心偏失神,用補心湯益甚。
脈之,右關洪數無倫,兩尺浮大,按之極濡。病得於酒且內,腎水枯竭,客熱犯胃。


經云:腎主恐。又曰︰胃熱亦令人恐。又曰︰消穀則令人飢。又曰︰足陽明病,聞木音則惕然而驚,甚則逾垣上屋。
此病在胃與腎脾。心屬火,是脾之母,補心則胃益實,火盛則水益涸,故藥之而病反甚也。


但病本在腎,而標在胃也。先治其標,用瀉黃散,後治其本,用腎氣丸。
一病而寒熱並用,補瀉兼施。第服瀉黃散三日,當不飢矣,服腎氣丸十日,當不恐矣。已而果然。

 


 

這段古文其實不難,不過我還是多此一舉,把上文翻成白話文:

施沛然醫師治療呂沈仆的案例:

呂先生患有「驚悸」的病已經三個月了,每次聽到比較大聲的聲音,就被嚇到而心悸更甚,在晚上這個症狀更加的嚴重,甚至怕到爬上屋頂或圍牆。另外他的食量變得特別大,甚至於,才剛吃完馬上就覺得餓,導致每日要吃很多很多的白飯。


之前的醫師認為這是「心偏失神症」,開了「養心湯」補他的心氣,沒想到患者吃了藥後,反而症狀更加嚴重了。

因此,請到施醫師給他治療,施醫師給他把脈後,發現右手關部跳得很厲害,尺部脈象則浮起來,按下去又軟軟的。

(ps林醫師補充,關部是胃,關部跳得很厲害,代表有胃火;尺部是腎,尺脈浮按下去又是軟的,代表腎水不足)

於是,施醫師問病人:「你是在什麼樣的狀況下得到這個病的?」病人說:「三個月前,我在喝了酒後又和太太行房,之後就變成這樣了。」

施醫師在心理盤算……根據患者的病史,這是一個胃火兼有腎水不足的體質,因為喝酒會造成胃火,而酒後又行房可能太過勞累,造成腎水不足。

內經有講:「恐和腎氣有關」。又講:「胃火也可能造成人類恐懼的感覺」,又講:「有胃火就很容易餓」,又講「足陽明病(脾胃的病),聽到木頭撞擊的聲音,就會突然被嚇到,甚至跳到圍牆或屋頂上去

(ps林醫師補充:我們常講說:「嘿!被你嚇了一跳!」,但在二千年前的內經,居然就有這麼傳神的敘述,不但嚇一跳,還一嚇跳到屋頂去,可見這個嚇一跳的強度之高啊~~~)

從上述的推理來講,這個病在於脾胃和腎。之前的醫師用「養心湯」,五行中心屬火,火生土,脾胃屬土,所以用養心湯補心,脾胃的火氣就更大,而腎水就更不夠了,因此,吃養心湯後症狀反而變得更嚴重。

(ps林醫師補充:明明有食量大增的症狀,為什麼之前的醫師還是開養心湯?不是他沒問清楚,就是他辨脈不清,不然就是經驗不足啊~~~)

施醫師認為:食量大增與「驚悸」的現象都和胃火有關,這是疾病的標;先治其標,等到胃火改善之後,再治其本(補腎)。因此他擬定了治療計畫:先用「瀉黃散」來治療,三天之後,食量應該可以恢復正常;然後再改用「腎氣丸」吃十天。

果然,這個病人接受治療之後,就如同施醫師所預測的一樣。對於聲響不再恐懼害怕。

(ps林醫師OS:厲害厲害!藥到病除!來賓請掌聲鼓勵~~~拍拍拍~~~~)


 

 

是吧~~中醫真的很神奇!聽完了這位施醫師的精彩故事。讓我們轉個角度,用西醫的知識和觀念來看,其實也有不少的啟發:

1.這是一個類似恐慌症or特定事件恐懼症的案例。在臨床上,對於聲音敏感,容易受到驚嚇的患者十分的多,許多的焦慮症患者或是憂鬱症患者也都有對聲音非常敏感,易受驚嚇的症狀。(只是沒有這麼誇張啦!)。因此這是一個臨床上可以做為診斷及治療參考的好醫案。

 

2.本案例的病史記錄非常詳盡。對於病症的發作時間(三個月)、造成因素(酒後行房)、加重因素(晚上)、特別的表現(驚嚇到跳到屋頂上),吃藥後的反應……等等。都寫得非常清楚。

     基本上,這樣的「病史探查」的功力,在我一個西醫專科醫師(主治醫師)的眼裏,都要拍拍手,給個90分以上的高分了。值得我們好好的學習喔!(ps大部份的中醫醫案,可能是篇幅關係,很少有寫得這麼清楚的。)

 

3.施醫師有為患者擬定「治療計劃」。治療計劃也是西醫很重視的一環,在家醫科專科醫師考試審查時,就是要看你在病歷中,有沒有為你的患者擬定治療計劃,包括藥物的治療時間、預計下一步的檢查、下次回診時要向患者做什麼衛教、是否應轉介給其他的醫師會診……等等。

     治療計劃的擬定,代表一個醫師對患者整體的了解,並願意負起長期的醫病關係的責任。

可見西醫重視的東西,中醫也是同等重視的呢!

 

其實讀醫案對我來說,是一件很有趣的事。因為我自己有西醫的背景,在看患者的症狀時,有時就已經猜到這個患者的診斷了,有的病不用治會自己好,有的病就算暫時治好了,還是會複發。所以到底是患者自己好的,還是醫師治好的,在看醫案時,我們心中是有另一把尺去衡量的。

中醫醫案習慣上把症狀類似的患者放在同一章節內,像這個案例是放在〈驚悸篇〉之中,但是同篇之中的數個案例,雖然有類似的症狀,如果來到現代,送到醫院的急診室,不見得是送到精神科,有很多是要送到腸胃科病房、感染科病房、心臟科……等等,或甚至留在急診處理一下,打個針灌個腸就可以回家的。

所以,在看醫案時,如果把現代醫學的觀念加進去,能學到更多臨床經驗鑑別診斷的功力呢!

因此,我打算把一些有趣的醫案寫到部落格上面來和大家分享,只是不知道這樣子的「醫案賞析」會不會太學術性了?能不能引起大家的興趣呢?還有,下次我需不需要把古文翻成白話文呢?拜託大家給些意見囉!

 


 

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