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目前分類:慢性頭痛 (3)

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在我們每日的行醫過程中,覺得針灸和中藥對於頭痛的治療,真是有效到A咂舌。但是,偶爾也要用潛望鏡,從我們深不可測的井中,看一看這個世界(或是說,非華人世界)是如何看待這個疾病和各種的治療策略,今天為大家介紹這篇文章,雖然已經歷史久遠,仍不失為可讀性很高的學術文章:(請點選下列連結,以連結到台灣頭痛學會的頭痛電子報)

 

頭痛的另類療法         作者:William Young, MD and Mary Paolone, RN  譯者:台北榮總神經內科賴冠霖醫師(現為關渡醫院主治醫師)

「許多頭痛患者對找出新的療法相當感興趣。至少有百分之八十五的患者曾經嘗試過另類療法,例如補充維他命、草藥療法,甚至於生理或心理的調控等。而這些嘗試過另類療法的患者,有百分之六十覺得這些方法是有幫助的。客觀來說,許多患者可藉由包含傳統療法以及非傳統的療法,來獲得最大成效。整體而言,適當且平衡的生活方式,包括健康飲食、規律的睡眠和運動,對降低頭痛的頻率和嚴重度是有幫助的。使用另類或是非正統的療法可以幫忙達到此目標。」

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(頭痛的中醫治療系列之四)

 

中醫治療上,最難的就是寒熱夾雜的體質,偏偏「緊張性頭痛」的患者,常常都是這種複雜體質,這次就提出一個案例來和各位分享。

 

患者女性, 20 歲,學生。 初診是因為經痛而來,經來第一天,必有腹瀉、腹絞痛情形,這次是月經快來了,因此來門診求助,脈象如下。 給的方是溫經湯,效果不錯,經痛的情形在第一次治療就改善不少。

後來開始處理她慢性疼痛的問題,這位女生就是上述那種常常因為頭痛而請假的學生。只要沒睡好或太累,頭痛就會發作。頭痛的型態像這樣:

學過中醫的讀者一看就知道這是寒脈:沉、細、緊、按之有力,病機上來講,就是:「血虛 + 外寒入裏 + 血瘀生熱」。

 

如何來印證呢?患者的體質怕冷、比較瘦、皮膚較為乾燥、手掌顏色較紅、舌色紅而且有很多瘀點。說明了這是個複雜的體質。前三項 ( 怕冷、瘦、乾燥 ) 是血虛的明證,後三項 ( 掌紅、舌紅、舌有瘀點 ) 是血熱挾瘀的證據

哇!體質這麼複雜,到底要從那一點開始治療呢?讓我們來擬定治療計畫吧!

可以考慮的方向有下列這些:

1. 「麻黃附子細辛湯」→可以快速解決「外寒入裏」的問題,但是患者有血虛的問題,而且尺脈沉,要小心服藥後出現心悸或「筋惕肉瞤」的副作用。

2. 「當歸四逆湯」雖然能解決血虛和裏寒的問題,可是外寒是否能藉由這樣的動作而得到發散呢?對於患者的體質是正確的,但效果恐怕太慢

3. 「麻黃升麻湯」有寸脈沉遲、尺脈不至之說,可以解決患者因為外寒所造成的「血瘀生熱」的問題,雖然患者目前沒有咽喉腫痛的症狀,但病機上類似,可以考慮使用。

4. 「溫經湯」能除外寒、內寒、又能補血,又能袪瘀,又能調經,真的是可以考慮的選項。不過科學中藥的劑量不太夠,而且治療頭痛的力量可能不太夠。而且,患者正在吃溫經湯時出現頭痛現象,可見不是力量不夠強,就是方向還要調整。

5. 頭頂放血:對於外寒血瘀頭痛的患者,應該會有效果。

6. 歸脾湯 + 溫經湯 + 川芎茶調散……要這樣開也是可以啦……不過我比較主張依循方劑的原始模式,一張藥單最好是用一個方就好,這樣開太雜了一點,可能效果會出來的比較慢些。

這就是中醫的 鑑別診斷( differential diagnosis ) 和治療計畫 (SOAP 的 P) ,用症狀、脈象去做交叉比對,依患者的體質找出最適合的診斷和治療計畫。這也是一個「西醫精神」在中醫臨床上的應用模式,不一樣的是,中醫的鑑別診斷和治療計畫是同時進行,而且密不可分。

 


人的體質,因為天氣變化、生活作息、飲食等等,不斷的會有一些微妙的變化。每次把脈,其實都有些不一樣。尤其是「複雜體質」患者,藥方更是要不斷的調整,才能最快改善患者體質。

上述的治療手法,其實除了 6 之外, 1 、 2 、 3 、 4 、 5 的選項在治療過程都有用到,就是看患者體質在那一個部份比重較多。外寒比較重的,就用 1 ,內寒血虛比較重的,就用 2 ,內熱比較重的,就用 3 ,下焦寒為主的話,就用 4 ;如果現場頭痛很嚴重,就在頭頂放些血 (5) 。另外因為氣血俱虛,常酌加當歸補血湯。

患者在治療期間,頭痛的程度和頻率都大大減少。持續用科學中藥治療了約半年,就幾乎都不用吃藥了。只有偶爾在比較累的時候,覺得頭有點緊緊的,這時只要馬上打開一包科學中藥吃下去,頭緊的感覺和疲勞就能馬上恢復。

這一包科學中藥是什麼?怎麼會「馬上」有效?中藥不是「藥性溫和」嗎?

想開出「馬上」有效的藥方,條件有二:第一是病人的體質不能太複雜,第二是藥的組成要簡單、用量要夠

經過長期的調整,患者的體質已經被調得比較單純了,舌色已不紅、瘀點也比較消退、也不怕冷了。這些「血」的問題已經得到改善,所以我們只要著重在「氣虛」和「肝經寒」的部份就可以了。使用「吳茱萸湯配黃耆」來治療,「吳茱萸湯」能溫熱肝經的寒氣,「黃耆」能補肝肺的氣。在一包小小的 5 克 科學中藥中,唯有這樣簡單有力的配方,才能提供即時的療效。 ( 譬如說,雖然「溫經湯」也包含了「吳茱萸湯」的成分,但在相同的總劑量下,溫經湯 5 克 就沒有吳茱萸湯 5 克 治頭痛的效果來得強。 )

除了劑量的問題,就是疾病屬性的問題。「氣」的變化和調整的速度都很快,所以著重在處理「氣」的方子,如果開的準的話,常能有立即的效果。就像我們覺得天氣太冷了,於是就開暖氣一樣,馬上就會感到溫暖。傷寒論裏的方劑 ( 經方 ) 大多是以調「氣」為主,就是在調「氣的寒熱出入」。一般中醫師會有「經方的效果比較快」這樣的印象,其實是因為疾病屬性的關係。

 

相對而言,有些溫病方或是大部份的補養方著重在處理「血」或「體陰」的問題,就像樹已經枯了,要慢慢的澆水,細心的照顧,花很長很長的時間調養。因此,用什麼方劑、治療時間要多久……這些 純綷是和疾病的屬性有關 ,而和當初發明這個方的醫師的高不高明……一點關係也沒有。苦口婆心,藉此再宣導一下中醫的「正統」觀念,謝謝大家又聽我嚕嗦啊 ~~~~

聊得有點遠了,回顧整個治療的過程,雖然每次患者求診的症狀,我們都能及時的用針灸、放血、科學中藥來緩解她的不適,但是因為患者的體質複雜,仍然處理了蠻久的時間。如果在一開始就能以大劑量的水煎劑 「溫經湯」加減來配合治療,也許能縮短不少治療的時間吧!

另外,治療期間還有一段小插曲,限於本篇文章的篇幅已經太長,就發表到下一篇好了。


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頭痛系列之三: 緊張性頭痛(T ension headache)的中醫治療原則

 

Tension headache 翻譯成「緊張性頭痛」或是「壓力性頭痛」,個人覺得,後者比較適切。

壓力性頭痛常常是反覆發作的、慢性的。疼痛的時間至少在半個小時以上,大多是數個小時,比較嚴重的甚至會痛好幾天。痛起來的話頭的兩側都可能會痛,痛到嘔吐的也不少見。

 

壓力性頭痛應該是最常見的頭痛,不過大家比較常聽到的名詞是「偏頭痛」 (migraine) ,「偏頭痛」是個被濫用的名詞,基本上一般民眾不太分得清楚「偏頭痛」和「頭痛」之間有什麼不一樣。「偏頭痛」在西醫的定義是很清楚的, 這是一種很有特色的頭痛,故名思義,只痛左邊或右邊,痛起來時會有嘔吐和畏光的情形,有不少人在頭痛前會看到光,半身的麻或無力,或甚至講話不清楚。更是這種頭痛的特色。

壓力性頭痛是很常見的問題,常見患者的型態如下:

(1). 上班族或學生,每次頭痛時,就得請假在家休息,吃果止痛藥,好好休息一天就會比較舒服。但是不久之後,又會再頭痛,結果幾乎每個月都要請假好幾天,造成工作和學習上的阻礙。

(2). 每次一頭痛就吃止痛藥或喝感冒糖漿,如果頭痛的次數頻繁,更有可能會天天吃藥或是喝糖漿。這幾乎已經是一種藥物成癮了,過多的止痛藥極可能已經造成腎臟傷害,而且造成另一個問題: rebounding headache( 反彈性疼痛 ) ,也就是說,如果患者一天不喝感冒糖漿,因為身體神經已經習慣藥物的濃度,一但濃度下降,神經反而不習慣,而發出頭痛的訊號,因此患者更相信自己的頭痛很嚴重,如果沒有每天吃藥或喝數罐感冒糖漿是壓不住的。在醫療資訊不足的鄉下地方,不少長輩有這種情形,要特別注意。

(3). 頭痛的嚴重程度如果沒有很嚴重的話,患者常發展出自己的「治療模式」,有的人是猛灌咖啡,有的人是做肩頸部的按摩,有的人是狂睡覺,也有人用腳底按摩、也有人喝酒放鬆……各式各樣的方法都有人使用。

事實上,這些狀況是可以避免的。壓力性頭痛只要好好的治療的話,其疼痛的程度和頻率都可以大大的緩解。頭痛因為是一個常見疾病,中醫的觀察非常的詳細,針對患者的體質及誘發因素,有很多的治療方式。


一般我們要注意幾個體質的特點:

1. 有「外邪」者:通常指的是外寒或風溫,也就是一種感冒一直沒有好,吹到風就頭痛不舒服的感覺。外寒的症狀比較多「酸、緊、痛」,風溫的感覺除了緊、痛之外,多半有一些脹、熱、或充血的感覺。

 

2. 有氣虛體質者:常在下午或比較疲勞時發作,頭痛的型式比較接近悶痛或脹痛,通常休息或睡眠可以改善。如果睡得不好,頭痛發作的機會就比較高。

 

3. 有火氣的體質:在生氣煩躁、工作壓力大、或是女性月經前比較容易發生,通常要去看是那一個經絡的火氣,比較常見的是肝膽部位,以及腸胃部份,肝膽部位的火氣,疼痛的位置比較偏向頭的兩側太陽穴及耳朵附近,腸胃部位的火氣,常出現在前額或頭頂的前方。

 

4. 虛寒體質:通常冬天會有手腳冰冷的現象,頭痛也是在冬天比較容易發作,以緊痛不休為主要的表現。如果是純虛寒體質的患者,常常自己已經發現,在冬天吃一些麻辣鍋、薑母鴨,可以緩解頭痛。但純虛寒的體質其實不多,因為這類患者,遷延日久,會伴隨一些血瘀或濕氣,導致虛不受補。還是得經診斷後細心調養。

 

5. 上述幾大項,可能會伴隨脾虛、腎虛、血瘀、濕氣等,而成為複雜的體質。如果體質已經複雜化,就需要抽絲剝繭,逐條處理。一般的順序是由外而內,先陽後陰。也就是說,內外都有問題時先處理外感寒邪或風熱者。陰陽兩虛者,先補陽,再補陰。大綱如此,臨床就必須依病人的實際體質,慢工出細活的調整。複雜體質就是臨床醫師的功夫、經驗、細心、和耐心的最大考驗

理論看起來都很簡單,但似乎有點距離感,下一回我將會引用一位「複雜體質」的案例來和大家討論,就比較了解緊張性頭痛+複雜體質的中醫治療流程。

 


 

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