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僵直性脊椎炎好發於年輕男性,常造成不明原因的晨間下背疼痛,以及足跟附近的肌腱附著處炎症(enthethopathy)。

這個案例是20歲男性,受不明原因下背痛及足踝疼痛已數年,工作以體力勞動為主,需長期站立及蹲下,去年因足踝處疼痛加劇而到風濕免疫科門診,確診為「僵直性脊椎炎」,醫師處方了類固醇、止痛藥、肌肉鬆弛劑、以及免疫調節藥物。 從西醫的角度來說,自從salazopyrin於1980年代證實對於僵直性脊椎炎,尤其是肌腱附著處炎症(enthethopathy)療效之後,以經成為首選用藥。理論上來說,病人如果乖乖服用西藥,應該也可以達到一定的緩解。我也向病患建議可以持續服用salazopyrin(斯樂),不過病人並未接受。

上圖為病人初來時的資料,上面有發炎指數(ESR:95, 以年輕人來講過高了,CRP:2.06,屬正常偏高,HLA-B27陽性是僵直性脊椎炎的基因特微。我還記得第一見到他時,腳踝和腳掌,有多處的紅腫,摸起來會熱熱的,按壓會疼痛,是標準的發炎情況,

初診的處方是知母、黃柏、四妙散、乳香、沒藥……等中醫常用的清熱化痰,消炎止痛藥,結果回診時,病人說完全沒有進步。可見這並不是一般的發炎,必須另尋門徑,祭出法寶才行,早在6年前蘇三稜老師就曾提過:「東漢張仲景的桂枝芍藥知母湯與其拿來治痛風,不如拿來治療僵直性脊椎炎」。病人的脈象在浮部是細緊脈,而左手尺部沉部有反彈的力量,顯現是寒熱夾雜的體質,正符合桂枝芍藥知母湯的精神。

服桂枝芍藥知母湯一週,紅腫疼痛有明顯的減少,繼續使用數週後,發炎現象的頻率和部位都獲得減少,只有在太過勞累或蹲、站過久仍會有足底或腳踝發炎的現象,這個部份我加重了附子的用量來治療;病人仍斷斷續續的回診……直到五月(見下圖),症狀上只剩腳後跟在某個角度會有拉到而痛的感覺,我加重芍藥的用量,以改善緊痛的感覺。

後來連腳後跟都不疼痛了,但仍偶有「酸軟」的感覺,休息一晚即可拻復,這比較偏氣虛的現象,稍微補個氣就可以。(見下圖)

基於中醫「肝主筋」的想法,我想從補充肝血來處理病人的enthethopathy(肌腱附著處炎症),於是用「四物湯加牛七桂枝附子」補血散寒,交替服用「桂枝芍藥知母湯」。病人在前日回診(見下圖),表示這一陣子都很穩定了,病人開10天份量的藥,但一個月才回來一次,因為他只有在比較累的時候,才會腳後跟突然痛一下(幾秒鐘)。右手的風寒脈象符合病人長期鼻過敏的症狀,也說不定這個風寒和桂枝芍藥知母湯所治的寒熱夾雜中的寒氣有相應之處。接下來的治療計畫,大概由此著手,病人的體質應該還有進步的空間。

以上,分享我治療僵直性脊椎炎的enthethopathy的經驗。也歡迎各位先進不吝給我指點。


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Doctor01jeng

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