糖尿病感覺運動神經病變的中醫辨證論治:

 

糖尿病的感覺運動神經病變,造成肢體無力、疼痛、感覺減低,相當於中醫的痹證、痛證、痿證範圍。糖尿病本身是長期慢性病變,久病不愈、久病必虛,損傷正氣,引起氣血不足,營衛不調,絡脈空虛、氣血運行不暢、於是引發痿症、痹證。

臨床上的辨證分型大致可分為以下四型:

(1) 氣虛血痹:肢體麻木不仁,肢涼刺痛,以下肢為主,入夜疼痛加劇。患者伴隨的全身症狀可能包括:面色蒼白、自汗氣短、神疲倦怠、舌淡苔白,脈虛細無力。治則為益氣養血,溫經通絡。方例:黃耆桂枝五物湯加減。

(2) 肝腎兩虛:手足麻木,伴四肢攣急、疼痛、部份患者疼痛劇烈,狀如針刺。患者伴隨的全身症狀可能包括:頭暈目眩,腰酸耳嗚、五心煩熱、舌紅少苔、脈弦細或細數。治則為補肝益腎、緩急止痛。方例:虎潛丸合芍藥甘草湯加減。

(3) 脾虛痰阻:肢體重著無力,麻木不仁、或如蟻行、乏力倦怠。全身症狀可能包括:頭暈目眩,頭重如裏、胸脇作痛、腹脹便溏。舌質淡、舌體胖、苔白膩,脈濡滑。治則為益氣健脾、化痰通痹。方例:指迷茯苓丸合補中益氣湯加減。

(4) 瘀阻脈絡:疼痛較劇,痛如針刺感,痛有定處。全身症狀包括面色黧暗、肌膚乾燥、渴不欲飲,舌暗有瘀斑、脈細澀不利。治則為活血化瘀、通痹止痛。方例:桃紅四物湯加減。

臨床上糖尿病神經病變常的症狀與 PAOD 週邊動脈阻塞性疾病常易混洧。週邊動脈阻塞性疾病的症狀為:疼痛 (pain) 、蒼白 (pale) 、感覺異常 (parathesia) 、麻痹 (paralysis) 、無脈博 (pulseless) 。因此對於糖尿病患者的疼痛或無力等症狀,宜仔細辨別,臨床上最簡單的方法是觸摸足背動脈的脈博,如果搏動正常,則週邊動脈阻塞性疾病的機率很低。

結論: 神經痛是中醫臨床上常見的問題,對於一般患者的無法解釋的神經痛,醫師除了辨證論治以外,更需注意患者是否有潛藏的糖尿病或早期糖尿病,宜建議患者接受空腹血糖測試或是耐糖測試。早期發現,早期治療,是糖尿病最重要的工作,如果等到患者吃多、喝多、尿多的症狀出現,代表血糖可能已經超過200以上,就失去了糖尿病前期的治療先機了。普查發現,40歲以上成人大約百分之五到十四有神經痛的問題。在某些葡萄糖不耐症(糖尿病前期)的族群中,出現不明神經痛的機率高達40%,是同年齡的三倍以上(同年齡患不明神經痛的比例為15%)。可見神經病變可以是血糖異常的臨床最早表現,甚至出現在糖尿病診斷之前。

糖尿病前期的神經病變,是以小纖維的感覺神經傷害為主,特別是以痛覺為主要的表現。西醫必須用皮膚切片來診斷,而治療的方式,現代醫學即是用metformin降血糖藥物或是改變生活型態(減重、運動),來治療這個時期的神經病變,也同時拉長糖尿病前期進入糖尿病的時間。在現代醫學全力走向預防醫學的時刻,中醫也不應落人後,在四診之外,善於應用簡便的現代檢測儀器,來回饋臨床望聞問切的敏感度和精確度。譬如一個單純神經痛的患者,和已經被診斷為糖尿病前期的神經痛患者,後者自然會接受較為完整的評估和更長期的治療,醫師也理所當然會更加注重患者體質偏差的嚴重度,尤其是老年人的體質,本來就常見到有氣滯氣瘀、肝腎兩虛的情形、而肥胖者常帶有瘀濕體質,到底應該治療到那一個階段,常常都是醫師的自由心證。若因神經痛的先期症狀而能於糖尿病前期之患者得到適當的診斷和治療、以及改變生活型態的建言,並由中醫改善其氣滯血瘀痰濕等體質偏差,相信能為患者帶來最大的福利。 對於已經有糖尿病的患者,常見到的是患者已有輕微的神經病變,甚至於經有潰瘍或傷口,但患者的主體感覺可能常未覺察,並不覺得自己的雙腳有疼痛或麻木感。除了建議患者至西醫門診接受糖尿病共同照護網的照護以外,不妨經常檢查病人的足底是否有傷口、裂痕、感染(香港腳)、或結痂、厚皮(可能代表足底和鞋子有過度的磨擦),以能早期察覺神經病變的出現,早期接受治療,避免壞瘡甚至截肢的機會。

糖尿病神經病變的疼痛以針刺感及灼燒感為主,感覺失常則以麻木為主,屬於氣滯血瘀症的範疇。但活血化瘀藥物的使用究竟應於那一個時期開始使用在中醫上仍無定論。中醫論治糖尿病向來以「消渴」為範疇,上消屬肺火,中消屬胃火,下消屬腎虛或氣血兩虛。然而我們若將眼光放在糖尿病前期的神經痛上,患者尚未有消渴的症狀,但已出現刺痛的感覺。這是否意味著血瘀是糖尿病發展的重要而且早期的病機?更早於三消之前?如果這樣的假說成立,意味著對於糖尿病的治療,我們應該在更早的階段,就開始使用活血化瘀的藥物。然而這樣的推論仍需要更進一步的實驗研究來證明。

糖尿病的併發症是全身性的,包括心臟、腎臟、眼底、週邊血管疾病及腦血管疾病、神經病變等等。病人病程漫長,症狀多變,實在是醫師的一大挑戰。本文僅就糖尿病的感覺運動神經病變作一略說,對於變化更為多端的自主神經病變則未加討論。希望能夠將現代醫學的發展及研究,與中醫的整體辨證論治加以結合,為廣大的糖尿病患者謀求最大的福利。


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