Doctor01jeng

(頭痛的中醫治療系列之四)

中醫治療上，最難的就是寒熱夾雜的體質，偏偏「緊張性頭痛」的患者，常常都是這種複雜體質，這次就提出一個案例來和各位分享。

患者女性， 20 歲，學生。 初診是因為經痛而來，經來第一天，必有腹瀉、腹絞痛情形，這次是月經快來了，因此來門診求助，脈象如下。 給的方是溫經湯，效果不錯，經痛的情形在第一次治療就改善不少。

後來開始處理她慢性疼痛的問題，這位女生就是上述那種常常因為頭痛而請假的學生。只要沒睡好或太累，頭痛就會發作。頭痛的型態像這樣：

學過中醫的讀者一看就知道這是寒脈：沉、細、緊、按之有力，病機上來講，就是：「血虛 + 外寒入裏 + 血瘀生熱」。

如何來印證呢？患者的體質怕冷、比較瘦、皮膚較為乾燥、手掌顏色較紅、舌色紅而且有很多瘀點。說明了這是個複雜的體質。前三項 ( 怕冷、瘦、乾燥 ) 是血虛的明證，後三項 ( 掌紅、舌紅、舌有瘀點 ) 是血熱挾瘀的證據。

哇！體質這麼複雜，到底要從那一點開始治療呢？讓我們來擬定治療計畫吧！

可以考慮的方向有下列這些：

1. 「麻黃附子細辛湯」→可以快速解決「外寒入裏」的問題，但是患者有血虛的問題，而且尺脈沉，要小心服藥後出現心悸或「筋惕肉瞤」的副作用。

2. 「當歸四逆湯」雖然能解決血虛和裏寒的問題，可是外寒是否能藉由這樣的動作而得到發散呢？對於患者的體質是正確的，但效果恐怕太慢。

3. 「麻黃升麻湯」有寸脈沉遲、尺脈不至之說，可以解決患者因為外寒所造成的「血瘀生熱」的問題，雖然患者目前沒有咽喉腫痛的症狀，但病機上類似，可以考慮使用。

4. 「溫經湯」能除外寒、內寒、又能補血，又能袪瘀，又能調經，真的是可以考慮的選項。不過科學中藥的劑量不太夠，而且治療頭痛的力量可能不太夠。而且，患者正在吃溫經湯時出現頭痛現象，可見不是力量不夠強，就是方向還要調整。

5. 頭頂放血：對於外寒血瘀頭痛的患者，應該會有效果。

6. 歸脾湯 + 溫經湯 + 川芎茶調散……要這樣開也是可以啦……不過我比較主張依循方劑的原始模式，一張藥單最好是用一個方就好，這樣開太雜了一點，可能效果會出來的比較慢些。

這就是中醫的 鑑別診斷( differential diagnosis ) 和治療計畫 (SOAP 的 P) ，用症狀、脈象去做交叉比對，依患者的體質找出最適合的診斷和治療計畫。這也是一個「西醫精神」在中醫臨床上的應用模式，不一樣的是，中醫的鑑別診斷和治療計畫是同時進行，而且密不可分。

人的體質，因為天氣變化、生活作息、飲食等等，不斷的會有一些微妙的變化。每次把脈，其實都有些不一樣。尤其是「複雜體質」患者，藥方更是要不斷的調整，才能最快改善患者體質。

上述的治療手法，其實除了 6 之外， 1 、 2 、 3 、 4 、 5 的選項在治療過程都有用到，就是看患者體質在那一個部份比重較多。外寒比較重的，就用 1 ，內寒血虛比較重的，就用 2 ，內熱比較重的，就用 3 ，下焦寒為主的話，就用 4 ；如果現場頭痛很嚴重，就在頭頂放些血 (5) 。另外因為氣血俱虛，常酌加當歸補血湯。

患者在治療期間，頭痛的程度和頻率都大大減少。持續用科學中藥治療了約半年，就幾乎都不用吃藥了。只有偶爾在比較累的時候，覺得頭有點緊緊的，這時只要馬上打開一包科學中藥吃下去，頭緊的感覺和疲勞就能馬上恢復。

這一包科學中藥是什麼？怎麼會「馬上」有效？中藥不是「藥性溫和」嗎？

想開出「馬上」有效的藥方，條件有二：第一是病人的體質不能太複雜，第二是藥的組成要簡單、用量要夠。

經過長期的調整，患者的體質已經被調得比較單純了，舌色已不紅、瘀點也比較消退、也不怕冷了。這些「血」的問題已經得到改善，所以我們只要著重在「氣虛」和「肝經寒」的部份就可以了。使用「吳茱萸湯配黃耆」來治療，「吳茱萸湯」能溫熱肝經的寒氣，「黃耆」能補肝肺的氣。在一包小小的 5 克 科學中藥中，唯有這樣簡單有力的配方，才能提供即時的療效。 ( 譬如說，雖然「溫經湯」也包含了「吳茱萸湯」的成分，但在相同的總劑量下，溫經湯 5 克 就沒有吳茱萸湯 5 克 治頭痛的效果來得強。 )

除了劑量的問題，就是疾病屬性的問題。「氣」的變化和調整的速度都很快，所以著重在處理「氣」的方子，如果開的準的話，常能有立即的效果。就像我們覺得天氣太冷了，於是就開暖氣一樣，馬上就會感到溫暖。傷寒論裏的方劑 ( 經方 ) 大多是以調「氣」為主，就是在調「氣的寒熱出入」。一般中醫師會有「經方的效果比較快」這樣的印象，其實是因為疾病屬性的關係。

相對而言，有些溫病方或是大部份的補養方著重在處理「血」或「體陰」的問題，就像樹已經枯了，要慢慢的澆水，細心的照顧，花很長很長的時間調養。因此，用什麼方劑、治療時間要多久……這些 純綷是和疾病的屬性有關 ，而和當初發明這個方的醫師的高不高明……一點關係也沒有。苦口婆心，藉此再宣導一下中醫的「正統」觀念，謝謝大家又聽我嚕嗦啊 ~~~~

聊得有點遠了，回顧整個治療的過程，雖然每次患者求診的症狀，我們都能及時的用針灸、放血、科學中藥來緩解她的不適，但是因為患者的體質複雜，仍然處理了蠻久的時間。如果在一開始就能以大劑量的水煎劑 「溫經湯」加減來配合治療，也許能縮短不少治療的時間吧！

另外，治療期間還有一段小插曲，限於本篇文章的篇幅已經太長，就發表到下一篇好了。