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(頭痛的中醫治療系列之四)

 

中醫治療上,最難的就是寒熱夾雜的體質,偏偏「緊張性頭痛」的患者,常常都是這種複雜體質,這次就提出一個案例來和各位分享。

 

患者女性, 20 歲,學生。 初診是因為經痛而來,經來第一天,必有腹瀉、腹絞痛情形,這次是月經快來了,因此來門診求助,脈象如下。 給的方是溫經湯,效果不錯,經痛的情形在第一次治療就改善不少。

後來開始處理她慢性疼痛的問題,這位女生就是上述那種常常因為頭痛而請假的學生。只要沒睡好或太累,頭痛就會發作。頭痛的型態像這樣:

學過中醫的讀者一看就知道這是寒脈:沉、細、緊、按之有力,病機上來講,就是:「血虛 + 外寒入裏 + 血瘀生熱」。

 

如何來印證呢?患者的體質怕冷、比較瘦、皮膚較為乾燥、手掌顏色較紅、舌色紅而且有很多瘀點。說明了這是個複雜的體質。前三項 ( 怕冷、瘦、乾燥 ) 是血虛的明證,後三項 ( 掌紅、舌紅、舌有瘀點 ) 是血熱挾瘀的證據

哇!體質這麼複雜,到底要從那一點開始治療呢?讓我們來擬定治療計畫吧!

可以考慮的方向有下列這些:

1. 「麻黃附子細辛湯」→可以快速解決「外寒入裏」的問題,但是患者有血虛的問題,而且尺脈沉,要小心服藥後出現心悸或「筋惕肉瞤」的副作用。

2. 「當歸四逆湯」雖然能解決血虛和裏寒的問題,可是外寒是否能藉由這樣的動作而得到發散呢?對於患者的體質是正確的,但效果恐怕太慢

3. 「麻黃升麻湯」有寸脈沉遲、尺脈不至之說,可以解決患者因為外寒所造成的「血瘀生熱」的問題,雖然患者目前沒有咽喉腫痛的症狀,但病機上類似,可以考慮使用。

4. 「溫經湯」能除外寒、內寒、又能補血,又能袪瘀,又能調經,真的是可以考慮的選項。不過科學中藥的劑量不太夠,而且治療頭痛的力量可能不太夠。而且,患者正在吃溫經湯時出現頭痛現象,可見不是力量不夠強,就是方向還要調整。

5. 頭頂放血:對於外寒血瘀頭痛的患者,應該會有效果。

6. 歸脾湯 + 溫經湯 + 川芎茶調散……要這樣開也是可以啦……不過我比較主張依循方劑的原始模式,一張藥單最好是用一個方就好,這樣開太雜了一點,可能效果會出來的比較慢些。

這就是中醫的 鑑別診斷( differential diagnosis ) 和治療計畫 (SOAP 的 P) ,用症狀、脈象去做交叉比對,依患者的體質找出最適合的診斷和治療計畫。這也是一個「西醫精神」在中醫臨床上的應用模式,不一樣的是,中醫的鑑別診斷和治療計畫是同時進行,而且密不可分。

 


人的體質,因為天氣變化、生活作息、飲食等等,不斷的會有一些微妙的變化。每次把脈,其實都有些不一樣。尤其是「複雜體質」患者,藥方更是要不斷的調整,才能最快改善患者體質。

上述的治療手法,其實除了 6 之外, 1 、 2 、 3 、 4 、 5 的選項在治療過程都有用到,就是看患者體質在那一個部份比重較多。外寒比較重的,就用 1 ,內寒血虛比較重的,就用 2 ,內熱比較重的,就用 3 ,下焦寒為主的話,就用 4 ;如果現場頭痛很嚴重,就在頭頂放些血 (5) 。另外因為氣血俱虛,常酌加當歸補血湯。

患者在治療期間,頭痛的程度和頻率都大大減少。持續用科學中藥治療了約半年,就幾乎都不用吃藥了。只有偶爾在比較累的時候,覺得頭有點緊緊的,這時只要馬上打開一包科學中藥吃下去,頭緊的感覺和疲勞就能馬上恢復。

這一包科學中藥是什麼?怎麼會「馬上」有效?中藥不是「藥性溫和」嗎?

想開出「馬上」有效的藥方,條件有二:第一是病人的體質不能太複雜,第二是藥的組成要簡單、用量要夠

經過長期的調整,患者的體質已經被調得比較單純了,舌色已不紅、瘀點也比較消退、也不怕冷了。這些「血」的問題已經得到改善,所以我們只要著重在「氣虛」和「肝經寒」的部份就可以了。使用「吳茱萸湯配黃耆」來治療,「吳茱萸湯」能溫熱肝經的寒氣,「黃耆」能補肝肺的氣。在一包小小的 5 克 科學中藥中,唯有這樣簡單有力的配方,才能提供即時的療效。 ( 譬如說,雖然「溫經湯」也包含了「吳茱萸湯」的成分,但在相同的總劑量下,溫經湯 5 克 就沒有吳茱萸湯 5 克 治頭痛的效果來得強。 )

除了劑量的問題,就是疾病屬性的問題。「氣」的變化和調整的速度都很快,所以著重在處理「氣」的方子,如果開的準的話,常能有立即的效果。就像我們覺得天氣太冷了,於是就開暖氣一樣,馬上就會感到溫暖。傷寒論裏的方劑 ( 經方 ) 大多是以調「氣」為主,就是在調「氣的寒熱出入」。一般中醫師會有「經方的效果比較快」這樣的印象,其實是因為疾病屬性的關係。

 

相對而言,有些溫病方或是大部份的補養方著重在處理「血」或「體陰」的問題,就像樹已經枯了,要慢慢的澆水,細心的照顧,花很長很長的時間調養。因此,用什麼方劑、治療時間要多久……這些 純綷是和疾病的屬性有關 ,而和當初發明這個方的醫師的高不高明……一點關係也沒有。苦口婆心,藉此再宣導一下中醫的「正統」觀念,謝謝大家又聽我嚕嗦啊 ~~~~

聊得有點遠了,回顧整個治療的過程,雖然每次患者求診的症狀,我們都能及時的用針灸、放血、科學中藥來緩解她的不適,但是因為患者的體質複雜,仍然處理了蠻久的時間。如果在一開始就能以大劑量的水煎劑 「溫經湯」加減來配合治療,也許能縮短不少治療的時間吧!

另外,治療期間還有一段小插曲,限於本篇文章的篇幅已經太長,就發表到下一篇好了。


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