好久沒有寫醫案了,這篇醫案其實在一年多前就已經寫好,不過一直壓在箱子底下,今天剛好看到,就拿出來和大家分享一下。這個醫案並無任何聳動之處,我只有幫這位洗腎患者解決了一些小小的困擾而已;患者也沒有因為我的治療,就從此不用洗腎。

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(謎之音:那你還寫這個醫案做什麼?)

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因為,長時間的觀察和記錄,才能表現出這類(洗腎)患者的體質的特殊處、對藥物的反應、以及體質和脈象上的變化。基於這樣的理由,在此將這位患者的治療過程,做一個真實的記錄。也提供大家做個參考。

 

 


 

 

女性患者約60歲,是腹膜透析的洗腎患者。急性腎臟衰竭後洗腎已經4年。主訴是食慾不振,整天都腹脹想吐吃不下,這樣的感覺已經有好幾個月,而最近的情形更加嚴重,因此來門診求助。

 

 

在這兒先說明一下,洗腎有2種方式,比較常見的是洗腎機,患者每週去醫院2次或3次,藉由手臂上的人工血管和洗腎機連結,把身體內的毒素和癈物洗出來。這位患者,是用「腹膜透析」的洗腎方法,患者的肚子上接了一個管子,每天夜間,藉由這根管子,將大量液體輸入腹腔中,把肚子當成一個大水袋,然後和腸子的血管進行毒素和癈物的交換。

 

 

順帶一提,病人還有糖尿病和高血壓,胰島素的劑量是早上10單位,晚上8單位。抽血報告是這樣:

BUN/Cr: 93/12.3   alb:4.3   Ca:11.3  P:7.8  chol:237  TG:127  AC:105  Hb:9.8(大致都ok)

 

 

 

病人體形微腫,面色暗而黃,皮膚乾燥。自訴口中一直有一段甜味。舌胖大多齒痕,色淡紅,苔薄白。大便日1-2行,量不多。近日大便量更少。

 

 

患者的症狀還有一個特殊的地方,就是覺得口腔內很熱,一直想要喝水,可是腎臟病患者因為不能喝太多的水,患者也很怕熱,因此她每天都含很多的冰塊,以解決她口腔的燥熱情況。

 

 

 


 

初診脈象是這樣子:(2008/4/29)

 

舌頭的形狀白而胖大,是一派虛寒。雙手脈沉而滑數,中間有一弦細滑的脈象,此為水邪。老中醫說這是「水毒」(台語發音),所謂「水邪」的意思,就是身體內水分代謝失去平衡,該有水的地方沒水,不該有水的地方反而積水口乾口渴口燥熱,喝再多水也不能解渴,身上反而有水腫的情形,就是水邪的最好證明。

 

 

病人的膚色暗沉乾燥,眼白的顏色也偏暗,這是久病而造成血液循環的障礙。

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 我當時是使用「緩中補虛」的「大黃蟅蟲丸」為主,先處理血瘀的問題。另外,水氣的部份,就先用陳皮、茯苓健脾利水,以及加肉桂、附子溫腎氣。另外,因左關尺滑數有滯,再加重芍藥以破陰凝。

ps(大黃蟅蟲丸中原本就有芍藥)

  

《張仲景.金匱要略》

五勞虛極贏瘦,腹滿不能食……經絡營衛氣傷,內有乾血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛者,大黃蟅蟲丸主之。

 

複診時患者表示效果很好。已無口甜想吐的症狀,食慾也恢復正常。不過由坐而站時,會覺得喘,像是快要暈倒的感覺→這是水邪還在,真氣不能上昇到頭頂的關係。另外,口中燥熱口乾的情況也仍存在,還在吃冰塊。

 

 


(2008/5/31)

 

一個月後,患者又回來了,這次是出現有食慾差,腹脹想吐。不過沒有出現上次口中甜味的現象。

 

這次因為以脾胃症狀為主,脈象也沒有第一次的虛熱表現(上次的脈比較寬,是虛熱的現象)。我採用的方式是直接補陽氣,用的是四逆湯的加減:茯苓四逆湯加吳茱萸半夏

 

 

服藥一週後,患者的腹部已經不脹,食慾也恢復正常。

 

 

 

  

 

 

這時我想進一步處理患者水分代謝的問題。

 

身體的水分代謝,大致由三個出口:汗、尿液、大便。所以,水溶性的癈物,也是循著這三個途徑排出。雖然科學已經能用腹膜透析的方式把身上的水份和多餘的毒性排出,但是中西醫都相信,腹膜透析還是沒有辨法取代人體的腎臟所有的排毒和解毒功能。中醫的思維是,如果不能由尿液排毒,那是否可以用汗液來排毒呢?

 

患者本來是不會流汗的,吃了上次的方之後,漸漸腋下開始有汗出來了。從中醫角度來看,這是件好事。我用越婢湯和真武湯交替,斷斷續續的幫她治療了2個多月。以上都是去年中旬的事情。下一篇再來講今年的事情。

 

 

 

 


 

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