接續上一篇,這位腹膜透析洗腎患者,在今年3月底,因為血壓太高,服了降壓藥以及加強了透析的量,血壓仍然難以控制,又跑來門診找我商量。

 

洗腎患者不穩定的血壓一直是臨床醫師的隱痛。每週2-3次用機器洗腎的患者,可以藉由洗腎機控制身體內水份的量,所以大部份患者洗完腎之後血壓就能得到比較好的控制,(當然洗腎時血壓有時會忽高忽低,這時腎臟科醫師就施展十八般武藝,讓患者在儘量在安全的狀態下能夠洗完腎回家)。

 

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但是腹膜透析患者因為是藉由腹膜內的自然的壓力和滲透壓來過濾毒素,沒有機器的「強制排水」功能,所以有時身體內的水份過多,就會出現高血壓的狀況。

 

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患者初來的脈象如下:

 

 

脈象在浮部是緊脈,沉部是滑數脈中帶有阻滯→這是體內的寒邪阻礙了「水氣」的運行,而進一步轉化為熱。這種寒熱夾雜的情況之下,還是應當審因求本,我使用張仲景的「越婢加朮湯」《金匱要略》。

 

 

 

偉大的張仲景有云:「諸水腫者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈。水在外,當發其汗乃愈,越婢、青龍等湯證也……」。也就是說,身體內有多餘的水分,如果想讓他從流汗的方式排出體外,可以採用越婢湯或大青龍湯、小青龍湯等藥物。

 

 

 

越婢加朮湯的組成是:麻黃、白朮、石膏、甘草、生薑、大棗。其中的重點,是「麻黃加白朮」的組合,有很好的排水效果。在治療一些女性的腰腿部水腫型肥胖時,麻黃加白朮也是很重要的成分之一。

 

 

 

服用了一週的科學中藥--越婢加朮湯之後,患者的血壓從原本的180降下來到130/90mmHg,而體重也從原本的60kg降到了56kg。但是心跳卻上升到了每分鐘114下。從生理學的角度來看,心跳和血壓的代表如下的意義:

 

 

 

當身體內水分過多時,血壓會升高,如果我們把過多的水分排出後,血壓就會回歸正常。然而,如果水分繼續排出,心跳的速率將會開始增加。這時就是水分已經排得太多了。要考慮停藥或是補充少許的水分讓身體回歸平衡。這是身體水分平衡的基本概念。

 

 

 

另外,越婢加朮湯中有一個成分是「麻黃」,心跳加速是也麻黃的重要副作用之一。在老年患者、敏感體質、心臟病患者、肝腎疾病患者身上,都要小心的使用。腎臟病患者多多少少心臟都不好,不應當給予患者的心臟太大的壓力。既然體重和血壓都已經下降了,也就達到了治療的標的。因此我就及時的停掉「越婢加朮湯」,改用補心腎陽氣的「真武湯」。

 

 


 

後來還有一個插曲:

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因為「越婢加朮湯」中的「石膏」對於患者的脾胃來說可能太冷,所以患者又出現了之前口中有甜味的現象。這個感覺在換成真武湯之後就又消失。(可見是脾虛寒沒錯)

 

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可是再過了一個星期,患者抱怨口中又有甜味,我覺得十分納悶,明就有在吃熱性的補藥(真武湯),怎麼還會出現「脾虛」(口中甜味)的現象呢?

 

 

 

經過仔細詢問之後,才知道患者這一週經友人介紹,開始服用某種「酵素」。基本上只要有促進排便效果的酵素,十之八九都是屬於虛寒性的,也難怪患者的狀況會有變化。

 

 

 

我請患者停掉酵素,把真武湯加上「乾薑、細辛、五味子」(按:這是張仲景當初創立真武湯時,所附加的「使用說明」:「若咳者,加五味乾薑細辛」,用這三味藥來溫暖肺/胃的陽氣)。患者口中甜味就消失了。

 

一加一減之間,其實藥物的威力是有很大的差異的呢!

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《個人感想》

 

 

這個患者經過中醫治療之後,腎功能的指數沒有變化,洗腎的次數沒有減少,也沒有神奇的重新長出兩個腎臟而從此不用再洗腎 (←是武俠小說看太多了嗎?)。大家讀這一篇醫案,或許有些無聊~~呵呵~~

  

 

也謝謝大家從頭讀到尾,腎臟科是醫學中最難的一部分,很多學理沒有辨法仔細的講解,非醫療背景的讀者,或許也看得很吃力。

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但我想傳達的,是下面這些觀念:(「裝嚴肅」模式啟動!)

 

 

1.醫學從來就不萬能,一直以來,醫學都是很「有限」的。很多患者我們只能「治療」,無法「治癒or根治」;有些患者甚至無法「治療」,只能「舒緩」。

 

 

像這位患者,我們只能「治療」他的脾虛and水氣。對於她已死去的腎臟,卻沒有辨法去「治癒」「根治」他的腎臟衰竭。

 

 

像是癌症未期的患者,住在安寧病房中,體內多重器官都已經衰竭。時間也只剩下幾個星期。我們只能「舒緩」他的疼痛、氣喘……許許多多的不適。

 

 

「知之為知之,不知為不知,是知也」。同樣的道理,知道那些部份是目前醫學做不到的,也代表我們清楚,那些部份是醫學目前「可以」做得到的。這個疾病是可以「根治」、還是「治癒」、還是「治療」、或是「舒緩」。我覺得如果要嚴謹的做一位臨床的中醫師,心中應該是要有一把尺存在的。

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2.腎衰竭的患者,在古代是必死無疑,但因為有洗腎設備的發明,而得以一直存活下去。醫學的發達,「創造」了很多古書上沒有記載的體質。對於我們這一個世代的中醫師,真的是很大的考驗。

 

 

像這位患者的「寒熱夾雜、水氣瀰漫」的體質。我個人猜測,也許和腹膜透析有關。腹膜透析是用大量的透析液灌入腹腔中,這些透析液是「室溫」的,至少和體溫相差了10到20。腹腔屬脾,內臟長期受到「低溫」的刺激,在中醫的想法裏,這是一個「寒邪」的傷害。所以患者才會長期處於「脾虛水泛」的狀態。

 

 

當然,除了溫度以外,滲透液的成分對細胞有形及無形的傷害,以及在透析中流失的蛋白質,都有可能影響患者的體質狀態相關。

 

 

總之,我們無從得知,患者的身體,在分子細胞層面到底發生了什麼事。但是從脈象的變化、症狀的變化,中醫師仍然可以很細心、很耐心的,維持患者體中陰/陽的平衡、水分的平衡。希望能減少長期腎臟病的併發症(高血壓、心臟病、營養不良、貧血……),進而增進患者的生活品質或甚至,延長壽命。

 

 

案例雖平淡,治療過程雖繁雜。這其實就是我們每天認真在做的事情啊~~~~和大家分享囉!

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    Doctor01jeng 發表在 痞客邦 留言(7) 人氣()