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看完了連載四集,精彩萬分的醫案,讓我們搭時光機從乾隆年間回到現代。這個病人,肚子脹/全身水腫/又吐血,到底是什麼病呢?從現代醫學角度來看,有幾個線索可循:

1.全身性的水腫→起因可能是:心因性,腎因性,肝硬化,營養不良,甲狀腺低下……等等。據醫案中的描述病家的經濟應該還不錯,大概不會因為沒東西吃造成營養不良。甲狀腺低下的話病人應該有長期的虛弱病史,在此案中也未提及。心臟衰竭造成的水腫的特色是病人會呼吸困難,四肢冰冷。腎臟造成的小便量通常會減少,或有蛋白尿→小便有泡沫(一般說小便有泡沫腎虧這個中醫很注重,通常不會漏掉) ;肝臟也是很有可能

,因為當時的衛生條件不佳所以肝臟的寄生蟲或是慢性肝炎應該是常見疾病。而吳鞠通也說這是蠱脹而非水腫(驚!)

 

2.滿腹青筋暴起如蟲紋→Bingo!! 就是這個!腹部靜脈曲張是肝硬化的主要表徵,肚子會佈滿靜脈,西醫給這個特徵取了個綽號叫做Caput Medusae(就是希臘神話中看到她的眼睛會被變成石頭的蛇髮女妖,因為蛇髮與靜脈的形狀很像)。原本應該要流往肝臟的血流,因為肝臟硬化後,受到阻力,造成了血液在靜脈內積滯,最後靜脈就腫起來,變成彎彎曲曲的形狀。也就是吳鞠通看到的「滿腹青筋暴起如蟲紋」(如下圖)

3.口中血塊累累而出→→如果依據上一步的假設,那麼口中血塊應該是肝硬化的常見併發症:食道靜脈瘤破裂出血(跟皮膚表面的靜脈曲張同樣原因)。一般來說,如果吐出來的是血塊,代表出血的量還不少,另外一層意義是,可能血已經止了(所以只剩血塊看不到鮮血)。

 

4.耳無所聞,目無所見,六脈沉弦而細→→其實這是大量出血後造成病人低血壓,快要休克的狀況。(靜脈瘤出血的另一特色就是:靜脈是低壓系統,所以只要出血過多,血壓變低後通常食道靜脈瘤的出血會自己停止。

在這個醫案中,病人因為肝硬化造成了腹水及水腫(肝臟失去製造白蛋白的能力,使得血液的滲透壓改變,血管中的水分滲透到組織中造成身體水腫)。這樣的病人如果被送到現代醫院的急診室,第一步一定是確定生命跡象穩定,然後給予適量的點滴或輸血回昇血壓,以挽回休克的現象,然後再安排胃鏡把食道靜脈瘤結紮,以預防再次的出血,如果肚子還是腹水腫大,也可以用針管把腹水放掉。總之,肝硬化如果得到適當的治療,是可以活很久的。

古代並沒有靜脈輸液,但是鯉魚湯中含有大量的水分及適量的蛋白質/胺基酸,容易被腸胃吸收,而且可以快速補充體液,病人喝完鯉魚湯後的療效是「耳聞如舊,目視如舊,神氣清爽」,應該就是血壓恢復,休克解除的明證。

 

至於這個鯉魚湯嘛~~~裏面還有學問呢!請待下回分解囉!

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Doctor01jeng

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  • 訪客
  • 看到那張肚子的圖.....晚餐都要吐出來了....
  • 真抱歉。

    Doctor01jeng 於 2017/04/10 00:15 回覆

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