Doctor01jeng

有一句是這樣說的，溫「古」而知新；當我們面對21世紀最難纏的敵人：焦慮、憂鬱、恐慌……等等，重新用精神醫學的角度來解析幾百年前的醫案記錄，不但可以讓我們了解，古代中醫對於自律神經失調的理解，更能提供我們很多治療的方法。

今天讓我們來看一個頗有意思的古醫案。這個醫案的出處是清．魏之琇所寫的《續名醫類案．驚悸篇》，書中搜集了很多名醫的醫案，內容精彩，值得中醫愛好者用心細覽。 

好，廢話不多說，讓我們先看一下原文：

施沛然治呂孝廉沈仆，患驚悸三月，聞響則甚，遇夜則恐，恐甚則上屋逾垣，旋食旋飢，日啖飯無算。或謂心偏失神，用補心湯益甚。
脈之，右關洪數無倫，兩尺浮大，按之極濡。病得於酒且內，腎水枯竭，客熱犯胃。

經云：腎主恐。又曰︰胃熱亦令人恐。又曰︰消穀則令人飢。又曰︰足陽明病，聞木音則惕然而驚，甚則逾垣上屋。
此病在胃與腎脾。心屬火，是脾之母，補心則胃益實，火盛則水益涸，故藥之而病反甚也。

但病本在腎，而標在胃也。先治其標，用瀉黃散，後治其本，用腎氣丸。
一病而寒熱並用，補瀉兼施。第服瀉黃散三日，當不飢矣，服腎氣丸十日，當不恐矣。已而果然。

這段古文其實不難，不過我還是多此一舉，把上文翻成白話文：

施沛然醫師治療呂沈仆的案例：

呂先生患有「驚悸」的病已經三個月了，每次聽到比較大聲的聲音，就被嚇到而心悸更甚，在晚上這個症狀更加的嚴重，甚至怕到爬上屋頂或圍牆。另外他的食量變得特別大，甚至於，才剛吃完馬上就覺得餓，導致每日要吃很多很多的白飯。

之前的醫師認為這是「心偏失神症」，開了「養心湯」補他的心氣，沒想到患者吃了藥後，反而症狀更加嚴重了。

因此，請到施醫師給他治療，施醫師給他把脈後，發現右手關部跳得很厲害，尺部脈象則浮起來，按下去又軟軟的。

(ps林醫師補充，關部是胃，關部跳得很厲害，代表有胃火；尺部是腎，尺脈浮按下去又是軟的，代表腎水不足)

於是，施醫師問病人：「你是在什麼樣的狀況下得到這個病的？」病人說：「三個月前，我在喝了酒後又和太太行房，之後就變成這樣了。」

施醫師在心理盤算……根據患者的病史，這是一個胃火兼有腎水不足的體質，因為喝酒會造成胃火，而酒後又行房可能太過勞累，造成腎水不足。

內經有講：「恐和腎氣有關」。又講：「胃火也可能造成人類恐懼的感覺」，又講：「有胃火就很容易餓」，又講「足陽明病(脾胃的病)，聽到木頭撞擊的聲音，就會突然被嚇到，甚至跳到圍牆或屋頂上去。

(ps林醫師補充：我們常講說：「嘿！被你嚇了一跳！」，但在二千年前的內經，居然就有這麼傳神的敘述，不但嚇一跳，還一嚇跳到屋頂去，可見這個嚇一跳的強度之高啊~~~)

從上述的推理來講，這個病在於脾胃和腎。之前的醫師用「養心湯」，五行中心屬火，火生土，脾胃屬土，所以用養心湯補心，脾胃的火氣就更大，而腎水就更不夠了，因此，吃養心湯後症狀反而變得更嚴重。

(ps林醫師補充：明明有食量大增的症狀，為什麼之前的醫師還是開養心湯？不是他沒問清楚，就是他辨脈不清，不然就是經驗不足啊~~~)

施醫師認為：食量大增與「驚悸」的現象都和胃火有關，這是疾病的標；先治其標，等到胃火改善之後，再治其本(補腎)。因此他擬定了治療計畫：先用「瀉黃散」來治療，三天之後，食量應該可以恢復正常；然後再改用「腎氣丸」吃十天。

果然，這個病人接受治療之後，就如同施醫師所預測的一樣。對於聲響不再恐懼害怕。

(ps林醫師OS：厲害厲害！藥到病除！來賓請掌聲鼓勵~~~拍拍拍~~~~)

是吧~~中醫真的很神奇！聽完了這位施醫師的精彩故事。讓我們轉個角度，用西醫的知識和觀念來看，其實也有不少的啟發：

1.這是一個類似恐慌症or特定事件恐懼症的案例。在臨床上，對於聲音敏感，容易受到驚嚇的患者十分的多，許多的焦慮症患者或是憂鬱症患者也都有對聲音非常敏感，易受驚嚇的症狀。(只是沒有這麼誇張啦！)。因此這是一個臨床上可以做為診斷及治療參考的好醫案。

2.本案例的病史記錄非常詳盡。對於病症的發作時間(三個月)、造成因素(酒後行房)、加重因素(晚上)、特別的表現(驚嚇到跳到屋頂上)，吃藥後的反應……等等。都寫得非常清楚。

     基本上，這樣的「病史探查」的功力，在我一個西醫專科醫師(主治醫師)的眼裏，都要拍拍手，給個90分以上的高分了。值得我們好好的學習喔！(ps大部份的中醫醫案，可能是篇幅關係，很少有寫得這麼清楚的。)

3.施醫師有為患者擬定「治療計劃」。治療計劃也是西醫很重視的一環，在家醫科專科醫師考試審查時，就是要看你在病歷中，有沒有為你的患者擬定治療計劃，包括藥物的治療時間、預計下一步的檢查、下次回診時要向患者做什麼衛教、是否應轉介給其他的醫師會診……等等。

     治療計劃的擬定，代表一個醫師對患者整體的了解，並願意負起長期的醫病關係的責任。

可見西醫重視的東西，中醫也是同等重視的呢！

其實讀醫案對我來說，是一件很有趣的事。因為我自己有西醫的背景，在看患者的症狀時，有時就已經猜到這個患者的診斷了，有的病不用治會自己好，有的病就算暫時治好了，還是會複發。所以到底是患者自己好的，還是醫師治好的，在看醫案時，我們心中是有另一把尺去衡量的。

中醫醫案習慣上把症狀類似的患者放在同一章節內，像這個案例是放在〈驚悸篇〉之中，但是同篇之中的數個案例，雖然有類似的症狀，如果來到現代，送到醫院的急診室，不見得是送到精神科，有很多是要送到腸胃科病房、感染科病房、心臟科……等等，或甚至留在急診處理一下，打個針灌個腸就可以回家的。

所以，在看醫案時，如果把現代醫學的觀念加進去，能學到更多臨床經驗和鑑別診斷的功力呢！

因此，我打算把一些有趣的醫案寫到部落格上面來和大家分享，只是不知道這樣子的「醫案賞析」會不會太學術性了？能不能引起大家的興趣呢？還有，下次我需不需要把古文翻成白話文呢？拜託大家給些意見囉！