Doctor01jeng

暈眩是常見的疾病，中藥處理暈眩，常有不可異議的效果，舉個案例來介紹中醫的「濕氣理論 」。

這位 40 多歲的女性，三、四天前出現暈眩、整天的噁心感、曾嘔吐過一次、稍有黃痰、特別是，背部有燥熱的感覺。

如果從西醫的角度分析，可能是腸胃炎，但無法解釋為何有黃痰。或著是腸胃型的感冒，但是沒有發燒，沒有腹瀉，也沒有咳嗽流鼻水打噴嚏。

中醫的角度來看，暈眩噁心嘔吐、有痰……這些都是所謂的「痰飲阻礙陽氣上升」。中醫講「痰」或「飲」，是指身體水份代謝失調，使得水份的分布不均勻。水分代謝失衡，是中醫理論中相當重要的一環，「飲」通常指在腸胃道的多餘水份，而「痰」除了指肺部有形的痰以外，也泛指身體的肌肉、臟腑的多餘水份，其他類似的名詞，還有「水氣」、「懸飲」、「溢飲」、「支飲」……等等。

這個病人當時的脈象如下：

右手的脈象在寸關部位是細緩微弦，按之無力，這是標準的痰濕的脈象。左手的脈象是滑脈帶弦，是肺氣稍有受到寒邪壓制的現象。

中醫界有句名言：「脾為生痰之源，肺為貯痰之器。」意思是說，雖然在肺部見到痰，但是要考慮是因為脾虛不能代謝水分而造成的。

我給病人三天的小半夏加茯苓湯，

小半夏加茯苓湯是著名的方劑，組成只有三味藥：生薑、半夏、茯苓

方劑的出處是東漢．張仲景的《金匱要略》，條文如下：

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也。小半夏湯主之。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。

三日後回診，病人非常高興的說，她的暈眩、惡心、背部燥熱等症狀都已經全部消失。

讓我們來看一下這次的脈象：

左手脈象的弦已經不見了，這是生薑把身體的寒邪驅除了。右手寸關的脈象也變成細滑脈，而脈稍稍變寬，代表脾胃水分代謝的能力稍有恢復，但還沒有完全好轉。因為痰飲影響睡眠的代表方，就是內經十三方裏的「半夏秫米湯」，不過科學中藥沒有秫米可用，因此改用薏仁取代。因為脈象上病人的脾胃力量較弱，因此保留茯苓。本週的治療處方就是：半夏、薏仁、茯苓。

個人的 一點小感想：

在中醫無數的方子中，組成方劑的藥物種類有很大的差異，大多數的方劑組成，大概在 10 多味藥物上下，有些丸劑會由 20-30 味藥物組成，但也有些方劑的成是由區區二、三味藥物組成。本案例所使用的「小半夏湯」、「小半夏加茯苓湯」、「半夏秫米湯」就是這類。

東漢的張仲景醫師，後人尊稱為「醫聖」，用藥多半簡單，「桂枝湯」只有 5 味藥、「麻黃湯」只有 4 味藥。

用藥最龐雜的醫學大師，大家公認是金元時期的「李東垣」，他最著名的方子「補中益氣湯」有8味藥物、「清暑益氣湯」有 17 味藥物。更神奇的，就是「補中益氣湯」的加減(註1)，居然超過20個方法。(張仲景的方有7個加減已經是了不起的多了)。可見李東垣醫師是位心思多麼慎密的人，他注重氣血的「升降浮沉」，雖然藥物龐雜，但每個藥物的任務卻都井然有序，因此並不需要使用很大的劑量。

清朝的葉天士醫師，也是「輕靈派」用藥的代表，大多數的病人都是用 6-8 味藥物來處理，看似輕描淡寫，卻常有神奇的療效，時人稱他是「天醫星」下凡。葉天士自己謙稱，李東垣的藥味太多，他學不來，只好學張仲景的用藥手法。其實葉天士對於李東垣的學術思想十分了解，也有充份的掌握。葉天士的方，不但藥味少，而且用的藥量更少；可以說是集張仲景和李東垣的特色於一身。

近十多年來台灣的中醫蓬勃發展和科學中藥的便利性有很大的相關，由於科學中藥是由藥廠煎好後直接製作成藥粉，在調劑時無法減少藥味，增加卻很容易，於是漸漸出現一種「多方派」的醫師，幾乎每位病人的處方，都使用 3-5 個方劑組成，算一算整張處方大概由 30-40 味藥物組成。

藥味多寡當然和病人的病情有直接的關係，能夠治療疾病才是最重要的，因此不能從藥味的多寡來判定醫師的良莠，有些大陸的名中醫，開起方子來也是30-40味藥。不過這種「多方多味」的處方風氣，的確和傳統的中醫思維有所落差，也必然造成未來中醫的新進人員在學習及傳承上的困難。(註2)

「多方多味」是中醫歷史上從來沒有出現過的新現象，而且這個風氣好像有愈來愈盛行的趨勢，不知道對於未來中醫學術思想的發展到底是好或壞？只有留待歷史的見證了……

註1：……for 中醫愛好者的講解：

所謂「加減」，就是把方劑中拿掉一兩味藥，或是加上一、兩味藥。這個步驟在以往只有水煎藥的時代，是非常理所當然的事。譬如常用來治療寒咳的「小青龍湯」，共有七味藥物「白芍、乾薑、甘草、細辛、五味子、半夏、麻黃、桂枝」；如果病人出現了氣喘的現象，那就去掉「麻黃」，加上「杏仁」。但是科學中藥的「小青龍湯」，是在藥廠就將七味藥煎煮後，再濃縮成藥粉，因此在診所就沒有辨法去掉「小青龍湯」中的「麻黃」。但是，如果病人有胸悶的情形，就可以用「小青龍加石膏湯」，也就是把「石膏」的單味科學中藥，和小青龍湯混合即可。這就是我所說，科學中藥「易加難減」的特色。

註2……for 初學中醫的有志青年：

方劑的使用中，加減乃是精髓，學習上，減又比加更為困難。因為「加」比較直觀，有什麼症狀，就加什麼藥，通常立方的人，都已經做過思考，新加入的藥味，不太會和原方的藥物衝突。然而，能夠有信心的，減去一味藥物，代表您對整個方劑中，藥物的配置、比例、以及臟象的運作，都有一定程度的了解。方劑的減味，其是就是「方劑學」和「藥物學」的連接處。中醫界的老前輩，蘇三稜老師就是「精簡派」的高手，有時一張科學中藥的處方，只有 2-3 個單味藥。藥簡力大，患者常在一、二日內就有反應。我當初追隨蘇老師時，心嚮往之。至今也仍堅持努力奉行老師的教誨。學習的方式，要從組成少的方劑做直向和橫向的比較，譬如「本經疏證」中，把桂枝湯，桂枝去芍藥湯、小建中湯三者比較，從而了解芍藥在桂枝湯中的地位。也可以自行比較藥物組成類似的方劑，如苓桂朮甘湯、甘草乾薑茯苓白朮湯、五苓散、炙草炮薑湯 …… 等等。