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目前分類:以病人為師 (8)

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親愛的朋友們,看中醫的時候是不是常常遇到這樣的狀況?  

明明在家裏的時候,想向醫師反應自己的很多症狀,但是在診間坐下來以後,就全部忘光光?

 

或是問題太多了,看到後面那麼多人在排隊,不好意思一條一條的跟醫師講述?

 

還是,明明已經寫在小紙條上,但實在寫得太簡單……還是覺得講得不夠清楚?

 

還是擔心醫師一邊把脈,一邊還要聽您的敘述,會不會造成分心而影響判斷

 

……

 

我想不少的朋友是心有戚戚焉啊~~~~

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失眠是門診常見的問題,很多人也認為,失眠的治療方式,就是吃安眠藥。

 

事實並非如此。

 

造成失眠的原因很多,有的是在腦子以內的,像是慢性的焦慮、憂鬱、壓力……等等;但也有很多的成因,是在腦子以外的,也就是因為身體的因素造成的,排名第一的是「睡眠呼吸中止症候群」,第二的是「不寧腿症候群」,第三的應該是「胃酸逆流」……還有很多因素,包括氣喘、頻尿、咳嗽……等等。都會造成睡眠的中斷以及影響睡眠品質。

 

不管中醫西醫,良好的醫療品質,其基礎都是「正確的診斷」。失眠的背後的原因這麼多,那裡是一顆安眠藥就能涵括的呢?

今天藉一位患者的案例,來談談排名第二的「不寧腿症候群」,及其中醫治療的思維。

 

在介紹案例前,先大致說明一下目前的西醫理論:

 

「不寧腿症候群」這名詞講起來挺拗口的,講英文就比較清楚,叫做restless legs syndrome(晚上)不休息的腿,明明睡著了,可是雙腳還在動來動去,結果早上醒來腳就很酸。不寧就是restless翻譯過來的。有些患者比較嚴重,會出現夜間的腿部肌肉抽動,有另一個名稱叫做「夜間肌陣攣症候群」(night myoclonus syndrome),也是和「不寧腿症候群」相似的疾病。

 

造成不寧腿的因素很多,包括血管循環,廢物代謝功能不良,遺傳因素,服用藥物的影響……等等。而一般人當中,大概有5~10%的發病率。其實算是蠻普及的疾病。

 

接下來介紹今日的主角:

 

 

L先生,50歲男性,患有睡眠障礙已經5年,睡前常常覺得雙腳的腳踝和腳掌處有不舒服的感覺,難以入睡,必須不斷的磨擦雙腳。在凌晨4點時也會突然醒來,雙踝甚為不適,又不停的磨擦雙腳。另外,在半夜熟睡時,太太有發現患者的腳會突然的抽動以及抖動。

 

患者因睡眠品質嚴重不良,至醫院就醫,被診斷為「不寧腿症候群」,服用肌肉鬆弛及助眠劑(rivotril 2mg hs);服藥後雖然能夠入眠,但凌晨4點的症狀依舊。

 


 

不寧腿症候群的臨床表現大致分為三期:

一、輕度期:症狀輕微,局限在單側。患者偶爾會出現,半夜有一腳抽動或輕微不適,通常下床走一走就可以繼續入睡。不須服藥。

 

二、中度期:症狀擴及雙腿,影響睡眠品質,但不致每天出現。建議開始吃藥治療,以預防進入重度期。

 

三、重度期:雙腿皆有症狀,通常患者會有酸、麻、脹、癢、刺……等極不舒服的症狀。這些症狀每日發作,甚至連白天也會出現。單純的下床活動常無法舒緩這些不適,必須拍打、按摩、刺激不適的部位才能緩解症狀。

  

由上可知,這位患者已經進入重度期,而且對於西藥(rivotril)的反應有限。

  

患者的脈象如下:

  021100_08125_RLS.jpg    

由上述這些線索,不知道各位中醫同好,覺得有什麼方比較適合呢?提供下列幾個方參考,下一篇我再揭曉這位患者使用的方子:

  選擇1:芍藥甘草湯

 選擇2:防己茯苓湯

選擇3:烏頭湯

選擇4:桂枝加黃耆湯 


把條文直接po上來,省得大家再去查:

 (傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾、煩躁、吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽,若厥愈足溫更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸)

 (皮水為病四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之) 

(病歷節,疼痛,不可屈伸,脈沉弱者,烏頭麻黃黃芪芍藥甘草湯主之)(桂林古本) 

(黃汗之病,兩脛自冷,假令發熱,其屬歷節……腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物有皮中狀,劇者不能食,身疼重煩躁,小便不利,其為黃汗,桂枝加黃耆湯主之) 

您的看法呢?還是有第5、第6種想法? 我們下集見分曉。


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網友Mr.Pen在2008/12/10提到下列的問題:

我有一個同學容易疲勞.但他是腳易冰冷.我跟他相反是手容易冰冷...請問用中醫看來兩個體質有差在哪嗎?

還有先前的問題:

我身體有些情況不知道中醫怎麼解釋?就是阿 我每次睡午覺頭會隱隱作痛(很輕微但是有感覺)然後爬起來又沒事.然後只有午睡起來會心悸一陣...另外還有久蹲久坐很容易暈眩.冬天坐開空調的車.走出去也是一陣很重的暈眩眼冒金星...大概是這樣吧.也是一年多的問題.懇請醫師解答 感謝喔


……今天就趁這個機會,把有關中醫理論系統中「少陽病」的概念 一起講解一下吧!

醫聖--東漢張仲景醫師提出的「六經理論」,是中醫最重要的疾病分類及診斷系統,將人體抵抗「風寒」邪氣的機轉,分作「太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰」六個層次來探討。

其中最難理解的,就是「少陽病」和「厥陰病」 ,對於中醫的初學者,常常覺得摸不著頭緒,其實連一些執業已久的中醫師,也不見得能清楚的搞懂這些理論和藥方的使用時機。今天來就來講一下「少陽病」的理論架構:

少陽症的提綱(最重要的症狀)是:「口苦、咽乾、目眩」,其他還有「心煩、喜嘔、胸脇苦滿、默默不欲飲食,或是胸中煩、口渴、腹中痛、心下悸、小便不利、身熱、咳嗽……等」,但是仍公認以「口苦、咽乾、目眩」為最主要的代表性症狀。

少陽病的病因,是因為寒氣入侵到身體較深的層次之後,身體抵抗的熱能、與入侵的寒氣相衝擊,因此出現寒熱夾雜的症狀。患者可以口苦又怕冷,也可以一下子冷一下子熱。

用白話文來講,少陽症要討論的東西,其實就是身體內一個「正氣的昇騰」的系統。這個系統,我們可以想像是 植物的毛細孔,是藉由一個微弱而持續的力量,來把身體的「精微物質」(能量與營養)從脾胃往身體未稍運輸,尤其是往頭部運輸。因為我們身體上的「竅門」,包括:「眼、耳、口(咽)、鼻」,就是這個毛細孔的開口。

如果這個毛細管的上昇力量,受到「風寒」或是「陽明熱邪」的影響,就會讓「精微物質」(能量與營養)在毛孔中的移動停滯……結果這些能量/營養就變成了一種火氣,甚至離開毛細管(少陽經絡)的正常管道,四處亂竄。而我們的「眼、耳、口(咽)、鼻」……得不到應有的能量與營養就出現黏膜乾燥及功能不良的情形,而造成「口苦、咽乾、目眩」的現象。

因此,用小柴胡湯等方劑,就是要清除「阻礙毛細管上昇現象」的因子,讓「正氣昇騰」的系統能夠順暢的把能量往上運輸

這是一個複雜而精微的層面,因為正氣上昇的過程,不是用大量的補藥可以達成的。就像植物的葉梢已經稍現枯黃,此時要細心的呵護,調整日曬陰涼,絕對不是一下子澆很多水、或是施很多肥料可以救得回來的。

Mr.Pen所提到的暈眩與微微頭痛的症狀,就是「風寒」入侵「少陽系統」的表現,因為風寒留在身上,所以會有肩頸酸緊的症狀,因為「少陽系統」的「昇騰作用」是因為寒邪的影響而受損,因此在溫度改變的時候,暈眩的情形就更為明顯。而這種暈眩,通常都只有幾秒鐘或幾分鐘,或是患者會形容是一種「怪怪的感覺」

同樣的,除了暈眩以外、有的患者出現不同的症狀,例如:暫發性的耳鳴、耳朵緊脹不通、上顎後方(咽)乾痛的情形……都是同樣的原理,因此張仲景醫師在條文中有注明:「但見一症便是,不必悉具。」也就是提醒臨床醫師,要見微知著,用患者的症狀去體察「正氣昇騰」系統的功能是否正常運作。

「少陽病」治療的方法,可以視邪氣的來源、火氣與風寒的比例、精微營養物質化熱的程度……,使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加桂枝湯、或柴胡桂枝乾薑湯……等等來處理。新病的話,可以「汗、吐、下」一劑而癒。

久病的話,一定是涉及更深入的問題,通常和「肝腎陰不足」和「脾胃正氣不足」有關。有些患者覺得很奇怪,為什麼我有時候要用大劑量水煎藥幫他治療,有時候又叫他只要先吃科學中藥就好?

因為如果我們要補「肝腎之陰」和「脾胃正氣」的時候,就要用大劑量的水煎藥補充,才能達到明顯的療效,並縮短治療時間。這些補進去的營養進入毛細孔之後,會加強身體未稍的循環,而加強體力、減少不適症狀。不過如果毛細管達到無法負載的量,「少陽症」反而會變嚴重,這時就不能再補,而要改用「小柴胡湯系列」來「清理毛細管」。

因此,在調「少陽系統」時,也就是清理毛細管時,要仔細的由脈象和症狀,來決定藥物的量和比例。許多常常使用經方的大師,在這個領域都有深入的見解,而對於六七種藥物間的比例和藥量都十分的重視,這個時候,可謂是「增一毫則太多、減一毫則太少」,一定得要求「穠纖合度」,治療的效果才會出來。

然而小柴胡湯的系列,將正氣昇騰之後,「肝腎之陰」和「脾胃正氣」的貯量又將不足。這個時候就要停止用「柴胡系列」,而再度補充「肝腎之陰」和「脾胃正氣」,也就是在這種一來一回的調養之下,患者的體質能漸漸趨向正常,「毛細管」的功能才能得到整體的修復。因此,醫師和患者都要很有耐心才行

說到這兒,順帶提一下,在溫病理論系統中有一個:「柴胡劫肝陰」的說法,吳鞠通在溫病條辨下焦篇甚至提到:「溫病耳聾、病系少陰、與柴胡湯者必死」。這個理論的重點在於:對於肝腎之陰不足體質的患者,如果誤認為少陽症,而給予小柴胡湯系列,就會導致肝腎陰的衰竭,而造成耳鳴、耳聾、的副作用。這個理論在近代引起很大的爭論,到底柴胡能不能用、該不該用,眾說紛紜。其實都沒錯,就是把脈要把得準一些,別把少陽症→要用柴胡,和肝陰不足→不可用柴胡,兩者弄混了就好。

至於手腳冰冷的現象,也有可能是「少陽病」的變症之一。有個方子叫「四逆散」,組成是「柴胡、芍藥、枳實、甘草」,很明顯的是柴胡系統的藥方,就是治療因為少陽病而造成的陽氣不能外伸,手腳冰冷的問題。雖然張仲景把「四逆散」放在「厥陰篇」之中,但是作者安排的原意,應該是POMD(problem-oriented medical diagnosis)(問題導向診斷)的意義大於分類的意義吧!

手熱腳冷,男生的話,脾腎陽虛的機會較大,女生的話,肝腎虛火的機會較大。至於手冷腳熱,多半是在緊張的時候比較會手冷,這種「特定時機」的症狀,還是比較像「少陽症」。

關於少陽症的探討其實還有很多的學問,不過今天就先談到這兒好了,謝謝大家的收看,下次再會。


ps.大陸劉力紅教授在「思考中醫」一書中,有將「六經理論」作有系統的說明,雖然和我此篇文章的想法有稍許不同,但仍然很值得向有志中醫者大力推薦,作為傷寒論的導讀實在是一本很適合的教材。

ps.2.寫到中醫理論,又不由自主的變得又臭又長,謝謝各位讀者這麼有耐心的看到最後。請相信我……我真的……一開始是想要寫得「深入淺出」的……但是還是失去控制了……sorry啊!


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近日有位患者,被扶進診所後就馬上躺到診療床上,無力起身,據她描述,前幾日新學一種「特殊瑜珈」,不停的拍打穴道,結果隔日就出現全身無力,噁心嘔吐、天旋地轉的症狀、虛到講不出話,幾乎站不起來。已經有三天時間完全無法做事。經過友人介紹,緊急來門診處理。因此今天想來和各位談談什麼叫做「適宜的運動」。

一般人的觀念,認為多運動可以幫助身體的血液循環,而達到養生的效果,進而延年益壽。對於氣功的概念也相同。其實這樣的觀念不完全正確。運動的重點不在「多」,而在「適宜」

因為運動而導致關節韌帶受傷的患者不勝枚舉,但因為不適當的運動而導致「氣」受傷的患者其實也很多。門診有不少患者的職業就是運動,像是舞者、瑜珈老師、或是勞力為主的粗工等等,不是每一個人都適合這些工作,如果是體質比較虛的患者,每日長期從事這些工作的結果,等於就是過度運動,大量的耗氣,不但沒有達到運動養身的效果,反而造成體質的傷害。

在武俠小說中,常提到「 打通任督二脈 」而成為武功高手,也常有練功練到走火入魔的情結,對於我們這些功夫的門外漢來說,實在非常不可思議。但從中醫的角度來說,這些觀念其實有也有觸類旁通的地方。

簡單的來講,我們可以把運動或氣功這些養生的活動,分成靜態和動態兩種:

原則上來說,靜態活動能「養氣」,動態活動能「行氣」。「養氣」和「行氣」是練氣強身的最基本,也就是最重要的原則,兩者不可或缺,不可偏執,更必須和個人的體質配合。

原則上養氣的活動,比較注重幾件事:身體「中軸」的平衡、下半身肌肉的緞練以及呼吸調息

偏向於靜態的活動,包括:打禪、靜坐、法輪功、太極拳、甩手功……等等。

行氣的活動比較注重的是筋骨的活絡伸展、流汗、還有樂趣

偏向於動態的活動,像是球類運動、激烈的單車 / 跑步、跳舞……等等。

當然有些運動模稜兩可,雖以區分,略述於下:

第一類就是瑜珈:瑜珈有各種的招式,有凹來凹去的,有金雞獨立保持平衡的。根據不同老師的指導,這些招式在各門各派的瑜珈中所佔的比例不同。原則上,強調拉筋的招式比較有行氣的效果,平衡的招式比較有養氣的效果。 不同的體質適合不同的派別

第二類是跑步 / 快走 / 騎單車:這些活動的強度,是個人能夠自行決定的,過度的話當然會耗氣散氣。但只要有恆心,有毅力,長期下來,具有增加心肺的功能,可以養氣強身。

基本上,活動的強度以每個人的體力而不同,大略的原則是,微喘、微流汗、最好在 15 分鐘到 30 分鐘之間,最好每日實行,不要間斷。體力不夠的話,單次 30 分鐘也可以分成 2 段或 3 段,每段 10 分鐘的方式執行,以運動完大約一個小時左右疲勞的感覺能夠恢復為準。其中騎單車尤為推崇,因為以正確的姿勢騎單車,可以加強腹肌和臀肌、以及小腿的比目魚肌,這些都是一般運動中不容易加強的肌肉,而且對於身體的骨架平衡以及血液循環十分有幫助。


我個人很推崇的梅門李鳳山老師的甩手功,簡單易行,是一項「養氣」的好方法,但是「梅門」氣功,還有搭配一個絕招是「拍打」,也就是把身體內窒礙難行的氣結拍散,才能讓身體的氣運行無阻,這就是「養氣」與「行氣」的組合。

 

想要找到 合適的養身運動,必須先知道自己的體質 ,醫師把脈當然是最直接最準的方式,但其實各位也可以從外形上可以大略的分辨:

肌肉結實、體型壯碩,目光炯炯有神者,是「精氣充足」的體質,可以多從事「動態」的活動,以排除體內的氣滯血瘀。相反的,肌肉無力鬆軟或緊繃,精神不濟者,宜以「靜態」活動先養氣,加強心肺功能為主。

當然,所有的活動之前要有大約 5 分鐘的暖身運動,活動之後要有 5-10 分鐘的收操或「收功」的動作。比較有難度的運動或氣功,最好是找專業的教練及師父,在一開始就建立正確的觀念。

文章開頭的患者,應該是本身氣虛挾濕體質,因為在練習氣功的過程中不斷的拍打「勞宮穴」,導致大量的氣從「勞宮穴」流失。虛上加虛,濕氣上注,因而導致暈眩和虛脫的症狀。經過針灸和中藥 ( 小半夏茯苓湯 + 八珍湯 ) 的輔助,離開門診時已經有體力可以行走,也能順暢的說話。

附上當時的脈象供各位參考:

不過真氣的傷害已經造成,後續可能要花三、四個月的時間調養,才能把體質調整回來。這位患者只是錯練一兩天的氣功,居然引發這麼嚴重的副作用。各位在選擇「養身」的活動時,不可不慎啊!


註:「勞宮穴」位在手掌的中心,屬心包經。武功中的「掌風」就是由勞宮內發出。大部份氣功治病,也是由勞宮穴把能量送出去。

 

 


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說個小故事……想做中西醫結合的有志青年們可以參考參考。  

    967月的一個下午,一名約30多歲的男性,由太太攙扶著走進我的門診,病患主訴近2個月來持續的下背痛,病況愈來愈嚴重,甚至夜間不能成眠。病人也到醫院去照過X光,抽過血,結果都是正常的,結果就吃了二個月止痛藥,可是情況似乎持續的惡化中。

 

    教科書上有叮嚀:下背痛的病史詢問上,有些危險的徵兆,如大小便失禁、夜間痛醒、持續而加強(crescendo)的疼痛、下肢力量減輕……等等。出現這些危險的徵兆時,就必需進一步詳細檢查,千萬不能給止痛藥了事。

 

    病人能夠走進來,代表肌肉力量尚可,體態兩側大至對稱,沒有明顯的肌肉萎縮,應該可以排除中風等問題。小便和大便都正常。理學檢查上SLRT沒有特異發現,但雙側的膝反射做不太出來。膝反射做不出來,不是股四頭肌出問題,就是坐骨神經、脊髓的問題。必需特別小心。

 

    西醫的理學檢查結果大致如上,而中醫的脈象發現呢?如下圖所示,脈象上非常的特殊,雙手脈象都是沉緊弦,而且在雙手的尺部整個有明顯的沉陷,沉緊弦的脈象接近脈法中的「牢脈」,代表「陰寒凝固」的意思,也就是說,這個「邪氣」已經進入身體的深處,而且嚴重的傷害了身體的「正氣」。仔細體察病人脈搏的跳動,可以感到上升時急促,但是還沒有完全上升時,卻嘎然中止,也無法明顯的感覺脈搏的下降,這就是中醫所說的「無根之脈」或「無神之脈」。

 

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   脈經云:「尺脈上不至關為陰絕,寸脈下不至關為陽絕。陰絕而陽微,死不治,若計其餘命,死生之期,明月節剋之也。」這個病人雖然在關部還有脈,還不能說是陽絕,但是尺部已幾乎沒有脈,可以說是陽絕的前奏吧!

 

    夜間疼痛、膝反射異常、牢脈、無根之脈,陽絕脈,舌苔黃腐……全部都暗示這個身體有很大的問題存在。

 

    我試著用針灸,從背後腰方肌、臀大肌、臀小肌的肌肉做些處理,看能不能暫時緩解病人的疼痛;激痛點確實存在,下針也有針感,但是對於整體的下背痛,並無立竿見影的效果。顯示疼痛的分布雖然和肌肉有關連,但肌肉絕非是唯一或原發的問題所在,發炎的來源可能是更深層的東西,因此一定要往更深的組織查下去。

 

    Ps因此,針灸可以做為輔助診斷的一環呢!有許多「氣機不暢」的疾病,可以用針灸立即取得效果。相反來講,如果「針不動」,要考慮有器質性的問題。也就是器官或組織已經有嚴重的傷害存在了。

 

(附註:病人張口時看舌頭時,嘴巴張不太開,我問他為什麼嘴張不開,他才說起他十幾年前有鼻咽癌第三期,但是當時已經治好了,後來複檢的結果,也都沒有復發的跡象。)

 

    我將收集的資料,寫成一張轉診單,大致是說:這個病人有不明原因的深處背部發炎,必需考慮細菌或結核菌在脊椎的感染,影響了脊髓神經的功能,因此造成嚴重的下背疼痛。鼻咽癌在十年後才復發的情形雖然非常少見,但是也不能排除因鼻咽癌復發轉移而造成脊椎骨壓迫性骨折。總之惟有藉助核磁共振的幫助才能釐清真正的病因。

 

    病人當日下午看完門診後,就立即到林口長庚醫院就醫,好巧不巧,當時的急診醫師是我陽明大學的一位優秀的學弟,看到我寫的轉診單,嘖嘖稱奇之餘(因為很少接到中醫診所來的轉診單,而又是認識的人),馬上就安排了核磁共振檢查,檢查結果顯示,在腰椎的第10-11節有化膿性的感染,細菌已經吃掉一部分的第10節和11節的腰椎,並造成骨折和脊髓的壓迫。只要再慢一二天開刀,可能就會一輩子下半身癱瘓。這是當時的報告:

 

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    接著就是馬上安排住院、開刀(病理和細菌學檢查發現是金黃色葡萄球菌感染)、打抗生素、復健等一連串的流程。9月底病人出院,回來我的門診,這次的脈象已經沒有沉緊弦,代之是沉滑,雙尺沉微也減輕成右尺沉微,左尺沉滑有力,舌色鮮紅苔少而有腐,顯示熱毒仍在,但體陰已傷。(見下圖)

 

101010.jpg 

 

    後來病人反復發燒入院數次,因為骨頭和脊椎附近,血液循環較少,抗生素不容易到達的,因此細菌常常殺不乾淨,造成感染復發。這是骨髓炎(骨頭的細菌感染)的常見情形。最近聽這位病人的親戚說,病人已經完成了第二次的手術,並且回去上班了。


 

一點小感想:

    這位病人因為早年患有鼻咽癌,身體的免疫力較為低落,即使細菌已經入侵到脊椎了,病人不但沒有發燒,連數次的抽血報告也都是正常的,使得臨床醫師不容易察覺有細菌的感染。然而脈象上的異常和舌診上的腐苔,以及理學檢查中膝反射的異常、及病人對針灸的反應。都顯示病人的脊椎有嚴重的受損及發炎。脈象和針灸讓我們對病人的病情更加能夠掌握。因此,及時轉診、及時手術、而拯救了這個病人。

 

    我常在想,如果自己不曾接受過西醫的完整訓練,光憑把脈,我會在第一時間叫病人轉診嗎?如果自己當初沒有學中醫,不會把脈,只是一個西醫診所的醫師,我會在第一時間請病人轉診嗎?嗯,老實的說,我不敢肯定。

 

    不禁回憶起在台中醫院、台北榮總繁忙而緊湊的西醫訓練,以及多年來許多中醫前輩及老師的指導。實在非常感謝他們給我的一切,讓我今日能在中醫診所做一個無愧於心的小小中西醫師。

 

    希望能有更多的有志青年,加入我們中西醫師的行列!!

 

 

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患者為 40 歲左右女性,去年 (2006 年 )6 月時在頸部長了一個腫塊,至亞東醫院檢查後,證實為亞狀腺良性腫瘤,於是開刀切除,之後卻出現反覆的聲音沙啞,不能唱歌,常常喉嚨痛、水腫、關節痛、眼屎多、頭痛。

病人初次來門診時是主要想解決頭痛的問題。病人夏天時甚喜吃冰、其他的症狀表面上看起來似乎為熱性體質;然而舌頭的顏色暗沉不鮮紅,脈象上沒有很強的動力,只有明顯的擴大脈,有眼屎但不癢,這些都暗示這個病人的體質不單純,可能有寒熱夾雜,或是假熱真寒的狀況。

因為脈象在浮部皆為收縮,姑且不論體內是否真的有熱,頭痛應該和在表的風寒相關,又,右關有細線,可能是寒邪也有干擾到脾胃,故先處以厚朴生薑半夏甘草人參湯,再加川芎茶調散。(見下圖)

 

二診時 ( 9 月 28 日 ) ,病人的頭痛已經減輕許多,但希望改善音啞喉痛的問題,脈象上右手脈滑大有力,顯示體內真的有火氣,只是因為之前有脾虛的問題,因此在脈象上火氣並沒有明顯的表現出來。我在病人胃經部位刺絡放血,脈象上浮部的緊脈已經減少,因此我減輕川芎茶調散的量,重用銀花、連翹、射干。(脈象見下圖)

三診時 (10 月 8 日 ) ,病人音啞的情形已經得到很大的改善,而且可以唱歌了,舌頭也轉前半鮮紅後半暗紅,處方不變,並在胃經繼續放血。

這個案例的特殊在於她的體質複雜,外寒、內熱有兼有脾氣虛;而治療後,體質的轉變反應在脈象上,因此迅速轉換治療的方向,而能立即見效。

中醫的觀點認為腫瘤為氣血凝聚所生,即使是良性的腫瘤,也是代表氣血上的流通有障礙,才會生出異物。甲狀腺手術除非誤傷返喉神經,否則不應出現聲音沙啞的情形,至於慢性咽喉炎更不是甲狀腺手術的副作用。中醫上的觀點,認為這個病人是本身有氣血流通障礙的問題,才生出甲狀腺的良性腫瘤,雖然割除了良性腫瘤,但本身氣血流通障礙的問題並沒有得到解決,因此又衍生出慢性咽喉炎,聲音沙啞等問題。經由仔細的把脈和調養,讓體質恢復平衡,慢性咽喉炎和聲音沙啞的問題因此能得到解決。

 

 

PS聲音沙啞的問題,應該及早治療,拖得過久的話,治療的時間就得大大的延長。

 


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服藥後出現副作用,您會怎麼做? 1. 自行減藥。 2. 改看別的醫師。 3. 到門診和醫師討論?

在此提出這個案例供您參考:

患者為約 60 歲男性,曾有右側中風病史,經由努力復健,走路已幾乎看不出步行的障礙。西藥方面服用 plavix(保栓通錠) ,無高血壓病史。先前曾歷次來診,陸續處理了頭痛、手麻肩酸、口乾、走路無力、自覺氣喘、盜汗等症狀,服藥後皆有改善。

今年 10 月13日病患來診,表示近來出現胸悶有痰,腳掌常外翻等症狀。

 

痰的出現,大多是因為脾虛不能處理身體的濕氣,而中風患者因為大腿內外側肌肉不協調,常出現腳掌外翻的情形。肌肉力量較差,還是脾虛的問題。處方以附子理中湯,加四物湯牛七桂枝

10 月 23 日 回診,腳掌已無外翻,但胸悶痰多色黃,偶覺頭脹。診斷為脾虛痰濕化熱,處方以理中湯加溫膽湯加厚朴。(脈診圖如下)

病人於隔日來電,表示在服藥之後,馬上感覺後腦部悶脹不已。不知道是否仍應繼續服用藥物。

我詢問病人服藥的水溫,病人說用溫水沖服,我請他改用冷水沖服試看看。

10 月 30 日 回診時,病人表示,改用冷水沖服,就再也沒有出現後腦悶脹的情形,而且痰也變少了。

很奇怪的現象喔!同樣的藥物,同一個人,怎麼會用冷水和溫水沖服有這麼大的不同?

中醫老早注意到這個問題,這叫做「格拒」。

在某些上熱下虛的特殊體質。若想補下焦的陽氣,必須使用帶有辛辣的熱性補藥。可是,這些藥物在經過腸胃時,往往馬上和中上焦的熱結合,因此造成中上焦更熱,藥物也補不到下焦的陽氣,結果反而使得病人的症狀更加嚴重。

這個時候,就會建議病人要「冷服」。藉由溫度的降低,而減少藥物對腸胃的刺激作用,讓藥物能吸收入身體,從而達到補益下焦陽氣的作用,這有點像是要欺騙身體的味道。

東漢張仲景的【傷寒論】中,有個名方叫「四逆湯」,內含乾薑、附子,是大辛大熱的藥物,有回陽救逆的效果。方子的後面,就有註明要「不拘時冷服」,尤其是服藥後嘔吐者,一定要冷服。

這位病人是脾胃化濕能力不良,造成上焦及中焦有痰濕化熱,用理中湯治其本,溫膽湯及厚朴治其標。病人用溫水服藥後頭暈腦脹,是中上焦的痰濕和辛熱的藥性,合而上衝,也算是一種「格柜」。因此改用冷水服藥,就不再出現頭暈腦脹的問題。

「格拒」是中醫理論中很特別的一環。連吃藥的水溫都有學問,這是中醫很精微,很有趣的一面,也是前人無數觀察和嘗試的經驗累積。個人認為,中醫實在是太令人著迷了……。

所以這到底算不算是中藥的副作用呢?如果這個患者沒有來和我討論,而自行決定停藥不吃的話……這個故事的結局就不會是「神奇的格拒」,而變成了「中藥的副作用」了。

 

中藥和西藥不同,服藥後的反應,常常和個人的體質相關,因此可以讓醫師更加了解您的疾病和身體。在此鼓勵所有的患者們,要勇於和醫師討論自己服藥後的感覺。

 

 

 

 


 

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很多人都很好奇,我(林醫師)為什麼一邊把脈,又一邊畫圖?

一來是長期在西醫的醫學中心,嚴格訓練的要求,養成了病歷記錄務求詳實的習慣,中醫傳統寫作文式的病歷記載不能滿足我的需求。二來我的診斷治療十分仰賴把脈,如果能夠把病人前幾次的脈象前後參照,就能更加清楚病人的體質。於是就乾脆自己建立一套管理的系統,把每次摸到的脈象,用圖象及文字記錄下來,每天下班後,再掃描入電腦,接著在整理檔案時,又可以「三省吾身」:把脈正確否?開藥正確否?說明詳實否?以要求自己能有最佳的照顧品質。

這是上個星期一個案例的分享:

病人為男性,30-40歲之間,體型壯碩,本來正在治療支氣管的問題,已經逐漸好轉,突然在幾天前出現右側肋間劇痛,痛不可觸,尤其是右手上舉時,在皮膚上會浮現二條約10公分長的痕跡,摸起來緊緊的,按下去很痛,病人不管是轉身,俯仰都有困難,連吸氣吐氣都感覺到疼痛。(如上圖)。病人跑去看神經內科,醫生搖搖頭說從來沒有看過這種病例,開了一些止痛藥給他。

這時我的心中浮現幾個想法,古書上提過幾個類似的情形:在東漢時的張仲景有講過:「心胸中大寒痛……腹中寒上衝,皮起出現有頭足,上下痛不可觸近,大建中湯主之」,金元時期的李東垣則有講遛:「肝之積,名肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足……。」病人的皮膚雖然出現像是「足」的東西,但病人沒有寒症,也不是出現在左邊,所以上面兩個經驗都不能仿照。

脈象上可以見到右手下部的脈象力量很強,而且一直往上衝,這因應了我的脈學老師(呂世明醫師)所講的「下焦氣上衝,香附旋覆花湯主之」,原文出自清代吳鞠通的溫病條辨:「伏暑濕溫脅痛,或咳或不咳,無寒但潮熱,或竟寒熱如瘧狀,不可認柴胡證,香附旋覆花湯主之。」當下決定使用這個方,開了兩帖水藥給病人服用。

結果如何呢?七天之後病人回診描述:看診隔日服用水藥之後,當天疼痛就有大幅的改善,現在只剩下手上舉時,仍然有索狀出現,按壓仍會稍有疼痛,但轉身、俯仰、深呼吸已經沒有困難。症狀雖然減輕了,可是脈象上仍然呈現「下焦氣上衝」的現象,代表治療還沒完成,於是我又開了五帖的香附旋覆花湯讓病人服用。

從醫學的角度而言,這是一個症狀特殊、脈象明確、療效迅速的案例,提出來供同道或供有興趣者參考。


 

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