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目前分類:中醫學術討論 (24)

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」是中醫很重要的理論;古人依觀察所得,將「突然出現」、「變化多端」的疾病或症狀皆歸為「風」;因此感冒是「風寒」(突然)、stroke叫「中風」(突然),痙攣叫做「羊癲風」(突然)、月子沒坐好會有「月內風」(變化多端),蕁麻疹叫「風疹」……等等。

(如您所見;前半段是為一般民眾所寫的;中醫師請直接跳最後一段的筆記整理及心得)

隨著經驗及觀察的累積,在今天的中醫系統中,「風」包括了許許多多的慢性病、急性病;包括了眩暈、梅尼爾症也是「風邪」、顏面神經麻痹、頭痛(頭風)、甚至因心律不整所造成的昏厥、甚至自律神經失調的眩暈及昏厥等……在中醫的治療系統中,皆是依照「風邪致病」的理論來治療。

風邪分類,簡單可分為「外風」和「內風」;相對於「內風」的成因是本身體質有偏差,如陰虛陽亢而造成的頭暈目眩,生氣過度而造成的肝陽上亢、嘴歪眼斜。「外風」則被認為是內臟沒有太礙,但是因為體質虛弱+皮膚腠理虛弱(抵抗力差),加上節氣變化太大(季節性流行的病毒?),譬如:感冒、肺炎等疾病皆可能被歸類為「外風」的體系而加以治療。

凡「突然發生」的疾病,經由醫師望聞問切後,先分成「內風」或「外風」分別給予不同的方法治療;

「外風」既然是外來的,就要把他趕出去,基本上是以麻黃湯、桂枝湯、小續命湯……等「發汗」的方法驅除風邪。

內風則以補充臟腑能量,重建體內平衡為主要手段;通常是處理「肝火/肝風」的系統,如最有名的「鎮肝熄風湯」,是清代名醫張錫純所創;他認為病人體內的肝火上衝,造成「腦溢血」,因此重用能降肝胃火氣的藥物來治療,也為中醫治療中風疾病開創了新的面貌。

「內風」和「外風」的症狀有許多雷同之處,若醫師誤把內風的病,用外風的藥治療,反而會讓疾病更加的嚴重。

 

(補充資料)http://www.theqi.com/cmed/class/class4/fj64.html;教科書比較完整,有興趣的朋友請自行研讀。

有趣的是,儘管從漢代就有這個「風邪」的理論存在,卻是一直發展到清朝,由一代名醫葉天士,才把這個「內風」的理論系統發展到完整的境界。


PO這篇文章,最主要的目的,就是分享下面這段筆記。因為,在治療自律神經系統的患者的過程中,內風是一個非常重要的病機,舉凡患者的心悸、頭暈、昏厥、顫抖……其根源往往是一種元氣不足而引發的「內風」。因此,回溯葉天士的理論和用方,能夠提供臨床上處方用藥許許多多的幫助。

 

 

(以下文字是從<<潘華信未刻本葉天士醫案發微。P.9>>中節錄及整理的筆記;提供給臨床同仁參考)

甘味熄風是葉天士善用的手法,共有甘濡、甘溫、甘酸、甘寒、甘鹹、甘辛等法:

1)甘濡:肝血不足而生風者,以甘濡治之(緩肝潤血熄風),如錢案用首烏、杞子、歸身、牛膝、天麻、胡麻、甘菊、石斛、黑豆

2)甘溫:益氣護陽,如周案用參、耆、附、朮

周,大寒土旺節候,中年勞倦,陽氣不藏,內風動越,令人麻痹,肉瞬心悸,
汗泄煩躁,乃裡虛欲暴中之象,議用封固護陽為主,無暇論及痰飲他歧〔陽虛衛疏〕。
人參、黃耆、附子、熟朮。

3)甘酸:益體損用。如某案用生地、阿膠、牡蠣、炙草、萸肉

4)甘寒:治在滋腎之液以驅熱,緩肝之急以熄風;如丁案用生地、元參、麥冬、川斛、遠志、菖蒲、蔗漿

丁 大寒節,真氣少藏,陽挾內風旋動,以致痱中,舌邊赤,中有苔滯,忌投攻風劫痰,益腎涼肝,治本為法。
生地 元參 麥冬 川斛 遠志 石菖蒲 蔗漿

5)甘鹹:旨在填陰、熄風。

張(四九)中風以後,肢麻言謇,足不能行,是肝腎精血殘憊,虛風動絡,下寒,二便艱阻,凡腎虛忌燥。 以辛潤溫藥。
蓯蓉 枸杞 當歸 柏子仁 牛膝 巴戟 川斛 小茴

6)甘辛:溫養下元(甘辛化風)

曾(五二)脈弦動,眩暈耳聾,行走氣促無力,肛痔下垂,此未老欲衰,腎陰弱,收納無權,肝陽熾,虛風蒙竅,乃上實下虛之象,質濃填陰,甘味熄風節勞戒飲,可免仆中。 虎潛去鎖陽知母,加大肉蓯蓉煉蜜丸。

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0824-1.jpg 

<圖片轉載自WIKI維基百科>

這是梵谷在18886月所畫的(the starry night)星星在天空中發出異樣的光彩,而且自主的旋轉,真是充滿想像力的畫作!

 

後來Don Mclean為這幅畫,寫了Starry Starry Night (請點我) 這首歌,

詞和曲的風格極好,繁星點點,搖搖晃晃,聽起來有點感傷,卻又酥酥茫茫,「麻西麻西」,讓人有微醺的暈眩感。

 

事實上,根據科學家的考據,梵谷作這幅畫,並非憑空想像而成,梵谷是真的有看到旋轉的星星。

因為,極有可能,梵谷本身罹患有「美尼爾病(Ménière's disease)。當美尼爾症發作之時,會出現耳鳴、耳閉塞感、聽覺敏感、以及暈眩、眼振、身體失去平衡……等現象。梵谷在暈眩的狀態下,看到整個搖動的天空,才畫出了這個景象 。 

 

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讀雷豐的書,看到這一段,心有戚戚焉故錄之,與大家分享囉!限於時間關係,僅把比較有相關的白話為各位翻譯一下:

 

 

吾衢土俗,凡患四時之感冒,見有發熱嘔吐等證,開口便云齷齪,動手便是刮揪,揪之刮之,未嘗不善,但其邪在肌肉者,頃刻而鬆,在經絡者,非藥不愈,最可惡者,先服礬湯一碗,以為治齷齪之需,殊不知齷齪,即方書所謂穢濁,宜用芳香宣解之方,反服酸寒收濇之藥,益使穢濁之邪,膠固氣分,而無解病之期。   

 

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今天要做的是「雞蛋裏挑骨頭」的事情,雖然我們熱愛中醫,但不代表我們不能質疑他、研究他、挑剔他。也就是最熱愛中醫的人,才會有「恨鐵不成鋼」的心態,想讓中醫變得更精萃!

 

因此呢!接下來的文章是有點偏激的,但也是我們看中醫醫案的另一個角度喔!

 

首先,我們來看看這位婦人的年齡:「34」,以現在來說,34歲懷孕很正常吧?說正格的,結婚十多年沒懷孕,後來不知道怎麼的就有了的case,在我們周遭也不是沒有聽過←所以,以現代的角度嚴格來說,如果是林青霞的年紀(42),如還能懷孕,這樣才算厲害,可以上封神榜。

 

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今天來介給一個神奇的不孕症醫案,主角是古代名醫:張子和醫師!    

張子和曰︰有婦人年三十四,夢與鬼交,及見神堂陰司,舟楫橋梁,如此一十五年,竟無妊娠。此陽火盛於上,陰水盛於下。見鬼神者,陰之靈。神堂者,陰之所。舟楫橋梁,水之用。兩手寸脈皆沉而伏,知胸中有實痰也。凡三涌、三泄、三汗,不旬日而無夢一月而有娠   

 

我們在閱讀中醫典籍,尤其是醫案時,要先有一個正確的觀念,就是唯有「療效神奇」、「古今稀有」的案例才會被記載下來。張子和的時代是金朝,約是西元1200年左右。這位神奇的醫師,以善用「汗、吐、下」三法而著稱。以現今的一般民眾的說法,差不多是算是「排毒法」,不過激烈很多。

要做他的病人要有承受「上吐下瀉+全身冒汗」的決心啊~~~  

 

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在試管嬰兒的過程中,卵子取出與精子用人工的方式結合之後,通常會在實驗室的培養皿中養個幾天。實驗室的人員會每天查看受精卵的生長情況。

 

精子和卵子結合後的受精卵,只是一個單細胞,小小的受精卵,要經過好幾次的細胞分裂,從二變四、四變88161632……才能長到囊胚期。若能長到囊胚期再植入,是最合乎自然的生理狀態的。此時懷孕的機會可達到50~70%,幾乎是「包生」了。

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看過中醫的朋友,應該會發現一個情形,中醫很喜歡"顧脾胃"

 

除了腸胃系統的疾病以外,不管是睡不好、疲倦、四肢酸痛……常常中醫師把完脈都會說:"嗯…你的脾胃不太好,先用藥把脾胃顧好,才能治療你的主證"

@@我明明是背痛來找你,你不治療我的背?反而要治療我的胃?啊醫生你是不是阿答麻透逗?疑惑.gif

 

其實這樣的治療程序,真的是必要的。理由有二:

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人工生殖門診有一句老話:「查得出問題的來做試管都容易成功,反而是不明原因的不孕症反而不容易成功」。

 

譬如說:因為輸卵管阻塞而不孕、或因為精子稀少而不孕,這些西醫檢查得出問題的,通常都能藉由試管嬰兒的技術而得子。但是那些所有檢查都正常,子宮也沒問題,精子也沒問題的個案,反而成功率不高。為什麼?如果完全歸結於「體質」和「機率」,恐怕不太能自圓其說。

 

  

我個人認為,體質因素與個人差異,就是目前西醫尚無法完全取代中醫,中醫甚至能超越西醫的領域。這就是中醫界目前,還可以很驕傲的說,「不孕症可以來看中醫」的最大根基。而目前西醫尚未充足,無法解釋的問題還有不少,譬如說:

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最近有些患者生完小孩回來調身體,看到她們臉上洋溢的幸福笑容,頓時覺得自己也是很幸福,有機會及能力來幫助這些不孕症的患者。藉這個機會,把心得與大家分享分享:

 

 

台灣,是全世界生育率最低的地方。

 

雖然有很多是因為不想生(環境不好?壓力太大?),但其中有很多的夫妻,是生不出來。小小的台灣,不知有多少人,為了求子,每天奔波於各大醫院診所、中西醫之間。 

求子嗣,是千古以來的大問題。不論中醫、西醫,都對這個問題非常的重視。從古至今,有無數的偏方,和不少的醫書,都針對這個議題有深入的討論,日後有時間的話,我們將利用中醫古籍的資料,以及個人的心得,來深入的探討不孕症的中醫治療。

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前幾日,一位朋友跟我開玩笑地說:

 

 「這個年頭,醫學進步的這麼快,像未期癌症已經可以用「標靶藥物」來治療;還有,生不出來小孩的,像無精症的可以切開睪丸拿取精子;像輸卵管不通的,也可以直接做試管嬰兒。我看,再過個幾年,中醫師就要失業囉!」

 

 這話雖有幾分偏激,幾分玩笑,仔細想想倒也有一些道理。西方醫學進步之速,讓老舊的中醫思維與中醫體系,真的有些招架不住。

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各位朋友,新年快樂!春節期間冷颼颼的,不知道大家都怎麼利用的呢?大過年的,我們不要聊太嚴肅的,今天就來講一個和中醫有關的「宮廷歷史故事」好了。話說在《漢書.外戚傳》中,有這樣一則記載: 

(按:文言文中的段落轉折,語意精巧,遠勝於我翻譯惡搞之後的不三不四……文言文閱讀能力不錯的朋友,還是建議您先看原文,免得被我破了梗。覺得麻煩的呢?就跳過原文,直接看下面的翻譯吧!)

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霍光夫人顯欲貴其小女,道無從。明年,許皇后當娠,病。女醫淳于衍者,霍氏所愛,嘗入宮待皇后疾。衍夫賞為掖庭戶衛,謂衍:「可過辭霍夫人行,為我求安池監。」 . 衛如言報顯。顯因生心,辟左右,字謂衍:「少夫幸報我以事,我亦欲報少夫,可乎?」衍曰:「夫人所言,何等不可者!」顯曰:「將軍素愛小女成書,欲奇貴之,願以累少夫。」

 

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衍曰:「何謂邪?」 顯曰:「婦人免乳大故,十死一生。今皇后當免身,可因投毒藥去也,成君即得為皇后矣。如蒙力事成,富貴與少夫共之。」 衍曰:「藥雜治,當先嘗,安可?」顯曰:「在少夫為之耳。將軍領天下,誰敢言者?緩急相護,但恐少夫無意耳!」衍良久曰:「願盡力。」

 

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即擣附子,齎入長定宮。皇后免身後,衍取附子並合大醫大丸以飲皇后。有頃曰:「我頭岑岑也,藥中得無有毒?」對曰:「無有。」遂加煩懣,崩。 衍出,過見顯,相勞問,亦未敢重謝衍。 

 

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 電視上常常在播,清朝的康熙、雍正、乾隆幾朝的歷史劇。其中,男人為爭皇位,爭太子位;女人為爭后位,彼此勾心鬥角,親族互相殘殺的情節,其實不是清朝所獨有。有了至高無上的權力,就會引來最冷酷無情的鬥爭。自古皆然。

 

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一些病程較久,有督脈虛寒的患者(正式的講,應該是督脈空虛而風邪入侵),久年背痛,左脈脈細緊而直上直下者,有時候可以依照葉天士的理論,用「督脈方」(請點我)來處理。

其實僵直性脊椎炎的症狀變化很大,有的患者會伴隨有流動性的關節炎(行痹),有些則是痛在薦腸關節以及髂骨關節內,在骨盤內,深處的疼痛(著痹)。

前者大多是風邪(伴有寒熱夾雜),常常用到的方就是「桂枝芍藥知母湯」,再加重桂枝和防風。後者則很難搞,總是覺得藥力達不到病處……。

後來,從一位女性病患的「髂骨關節炎」得到啟發,開始使用「溫經湯」治療僵直性關節炎的薦腸關節及髂骨關節發炎……

「喂喂喂……林醫師……答你嘛好了,僵直性脊椎炎不是以男性為主嗎?」

「男生怎能吃溫經湯!溫經湯,就是溫「月經」啊?男生有那有月經啊……林醫師你這回糗大了喔!」

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[導讀]

知母這味中藥,不管在傷寒、溫病、或雜病的方劑之中,都有非常重要的地位。(除了甘草以外,很少有藥物這麼吃得開的……呵呵)。今天我們藉《醫學衷中參西錄.第四期第三卷 p.301.知母解》來起個頭,稍微聊一下知母這個藥,以及中醫的「藥物比例」的想法和操作原則

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11月中旬,中國醫藥研究所邀請中研院歷史李建民教授來演講,身為李教授粉絲的我當然不能錯過。
 
今天就來和大家分享我的心得:
先介紹一下李建民教授好了,李教授是國內研究中醫歷史領域的佼佼者,之前的著作包括有:《死生之域──周秦漢脈學之源流》,《生命史學──從醫療看中國歷史》,《發現古脈──中國古典醫學與數術身體觀》……等,都是從歷史角度剖析中醫的發展的佳作。
 
尤其是其中幾篇文章,談論有關督脈任脈的源由,以及討論灸法發展的論文,更是對中醫內科的理論有重要的剖析,讓臨床醫師的我讀來真是津津有味,手不釋卷啊~~~
 
從中醫內科,進入中醫外科的研究,李教授自己說,最大的原因,是剛出生的小女兒因為「大血管轉位」接受心臟手術後,受到很大的震憾,身為中醫熱愛者的李教授,於是想去尋找這一段「失落的歷史」。
 
中醫的外科是什麼?皮膚科?狗皮膏藥?跌打損傷推拿?接骨?這大概是現下一般人對中醫「外科」的概念。
 
相對於西醫的外科拿手術刀剖開人體,中醫師不拿刀子的時間之久,甚至讓華佗替關公「刮骨療傷」的事蹟,久遠的讓人以為只是一個傳說。

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接續上一篇,這位腹膜透析洗腎患者,在今年3月底,因為血壓太高,服了降壓藥以及加強了透析的量,血壓仍然難以控制,又跑來門診找我商量。

 

洗腎患者不穩定的血壓一直是臨床醫師的隱痛。每週2-3次用機器洗腎的患者,可以藉由洗腎機控制身體內水份的量,所以大部份患者洗完腎之後血壓就能得到比較好的控制,(當然洗腎時血壓有時會忽高忽低,這時腎臟科醫師就施展十八般武藝,讓患者在儘量在安全的狀態下能夠洗完腎回家)。

 

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但是腹膜透析患者因為是藉由腹膜內的自然的壓力和滲透壓來過濾毒素,沒有機器的「強制排水」功能,所以有時身體內的水份過多,就會出現高血壓的狀況。

 

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患者初來的脈象如下:

 

 

脈象在浮部是緊脈,沉部是滑數脈中帶有阻滯→這是體內的寒邪阻礙了「水氣」的運行,而進一步轉化為熱。這種寒熱夾雜的情況之下,還是應當審因求本,我使用張仲景的「越婢加朮湯」《金匱要略》。

 

 

 

偉大的張仲景有云:「諸水腫者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈。水在外,當發其汗乃愈,越婢、青龍等湯證也……」。也就是說,身體內有多餘的水分,如果想讓他從流汗的方式排出體外,可以採用越婢湯或大青龍湯、小青龍湯等藥物。

 

 

 

越婢加朮湯的組成是:麻黃、白朮、石膏、甘草、生薑、大棗。其中的重點,是「麻黃加白朮」的組合,有很好的排水效果。在治療一些女性的腰腿部水腫型肥胖時,麻黃加白朮也是很重要的成分之一。

 

 

 

服用了一週的科學中藥--越婢加朮湯之後,患者的血壓從原本的180降下來到130/90mmHg,而體重也從原本的60kg降到了56kg。但是心跳卻上升到了每分鐘114下。從生理學的角度來看,心跳和血壓的代表如下的意義:

 

 

 

當身體內水分過多時,血壓會升高,如果我們把過多的水分排出後,血壓就會回歸正常。然而,如果水分繼續排出,心跳的速率將會開始增加。這時就是水分已經排得太多了。要考慮停藥或是補充少許的水分讓身體回歸平衡。這是身體水分平衡的基本概念。

 

 

 

另外,越婢加朮湯中有一個成分是「麻黃」,心跳加速是也麻黃的重要副作用之一。在老年患者、敏感體質、心臟病患者、肝腎疾病患者身上,都要小心的使用。腎臟病患者多多少少心臟都不好,不應當給予患者的心臟太大的壓力。既然體重和血壓都已經下降了,也就達到了治療的標的。因此我就及時的停掉「越婢加朮湯」,改用補心腎陽氣的「真武湯」。

 

 


 

後來還有一個插曲:

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因為「越婢加朮湯」中的「石膏」對於患者的脾胃來說可能太冷,所以患者又出現了之前口中有甜味的現象。這個感覺在換成真武湯之後就又消失。(可見是脾虛寒沒錯)

 

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可是再過了一個星期,患者抱怨口中又有甜味,我覺得十分納悶,明就有在吃熱性的補藥(真武湯),怎麼還會出現「脾虛」(口中甜味)的現象呢?

 

 

 

經過仔細詢問之後,才知道患者這一週經友人介紹,開始服用某種「酵素」。基本上只要有促進排便效果的酵素,十之八九都是屬於虛寒性的,也難怪患者的狀況會有變化。

 

 

 

我請患者停掉酵素,把真武湯加上「乾薑、細辛、五味子」(按:這是張仲景當初創立真武湯時,所附加的「使用說明」:「若咳者,加五味乾薑細辛」,用這三味藥來溫暖肺/胃的陽氣)。患者口中甜味就消失了。

 

一加一減之間,其實藥物的威力是有很大的差異的呢!

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《個人感想》

 

 

這個患者經過中醫治療之後,腎功能的指數沒有變化,洗腎的次數沒有減少,也沒有神奇的重新長出兩個腎臟而從此不用再洗腎 (←是武俠小說看太多了嗎?)。大家讀這一篇醫案,或許有些無聊~~呵呵~~

  

 

也謝謝大家從頭讀到尾,腎臟科是醫學中最難的一部分,很多學理沒有辨法仔細的講解,非醫療背景的讀者,或許也看得很吃力。

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但我想傳達的,是下面這些觀念:(「裝嚴肅」模式啟動!)

 

 

1.醫學從來就不萬能,一直以來,醫學都是很「有限」的。很多患者我們只能「治療」,無法「治癒or根治」;有些患者甚至無法「治療」,只能「舒緩」。

 

 

像這位患者,我們只能「治療」他的脾虛and水氣。對於她已死去的腎臟,卻沒有辨法去「治癒」「根治」他的腎臟衰竭。

 

 

像是癌症未期的患者,住在安寧病房中,體內多重器官都已經衰竭。時間也只剩下幾個星期。我們只能「舒緩」他的疼痛、氣喘……許許多多的不適。

 

 

「知之為知之,不知為不知,是知也」。同樣的道理,知道那些部份是目前醫學做不到的,也代表我們清楚,那些部份是醫學目前「可以」做得到的。這個疾病是可以「根治」、還是「治癒」、還是「治療」、或是「舒緩」。我覺得如果要嚴謹的做一位臨床的中醫師,心中應該是要有一把尺存在的。

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2.腎衰竭的患者,在古代是必死無疑,但因為有洗腎設備的發明,而得以一直存活下去。醫學的發達,「創造」了很多古書上沒有記載的體質。對於我們這一個世代的中醫師,真的是很大的考驗。

 

 

像這位患者的「寒熱夾雜、水氣瀰漫」的體質。我個人猜測,也許和腹膜透析有關。腹膜透析是用大量的透析液灌入腹腔中,這些透析液是「室溫」的,至少和體溫相差了10到20。腹腔屬脾,內臟長期受到「低溫」的刺激,在中醫的想法裏,這是一個「寒邪」的傷害。所以患者才會長期處於「脾虛水泛」的狀態。

 

 

當然,除了溫度以外,滲透液的成分對細胞有形及無形的傷害,以及在透析中流失的蛋白質,都有可能影響患者的體質狀態相關。

 

 

總之,我們無從得知,患者的身體,在分子細胞層面到底發生了什麼事。但是從脈象的變化、症狀的變化,中醫師仍然可以很細心、很耐心的,維持患者體中陰/陽的平衡、水分的平衡。希望能減少長期腎臟病的併發症(高血壓、心臟病、營養不良、貧血……),進而增進患者的生活品質或甚至,延長壽命。

 

 

案例雖平淡,治療過程雖繁雜。這其實就是我們每天認真在做的事情啊~~~~和大家分享囉!

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好久沒有寫醫案了,這篇醫案其實在一年多前就已經寫好,不過一直壓在箱子底下,今天剛好看到,就拿出來和大家分享一下。這個醫案並無任何聳動之處,我只有幫這位洗腎患者解決了一些小小的困擾而已;患者也沒有因為我的治療,就從此不用洗腎。

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(謎之音:那你還寫這個醫案做什麼?)

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因為,長時間的觀察和記錄,才能表現出這類(洗腎)患者的體質的特殊處、對藥物的反應、以及體質和脈象上的變化。基於這樣的理由,在此將這位患者的治療過程,做一個真實的記錄。也提供大家做個參考。

 

 


 

 

女性患者約60歲,是腹膜透析的洗腎患者。急性腎臟衰竭後洗腎已經4年。主訴是食慾不振,整天都腹脹想吐吃不下,這樣的感覺已經有好幾個月,而最近的情形更加嚴重,因此來門診求助。

 

 

在這兒先說明一下,洗腎有2種方式,比較常見的是洗腎機,患者每週去醫院2次或3次,藉由手臂上的人工血管和洗腎機連結,把身體內的毒素和癈物洗出來。這位患者,是用「腹膜透析」的洗腎方法,患者的肚子上接了一個管子,每天夜間,藉由這根管子,將大量液體輸入腹腔中,把肚子當成一個大水袋,然後和腸子的血管進行毒素和癈物的交換。

 

 

順帶一提,病人還有糖尿病和高血壓,胰島素的劑量是早上10單位,晚上8單位。抽血報告是這樣:

BUN/Cr: 93/12.3   alb:4.3   Ca:11.3  P:7.8  chol:237  TG:127  AC:105  Hb:9.8(大致都ok)

 

 

 

病人體形微腫,面色暗而黃,皮膚乾燥。自訴口中一直有一段甜味。舌胖大多齒痕,色淡紅,苔薄白。大便日1-2行,量不多。近日大便量更少。

 

 

患者的症狀還有一個特殊的地方,就是覺得口腔內很熱,一直想要喝水,可是腎臟病患者因為不能喝太多的水,患者也很怕熱,因此她每天都含很多的冰塊,以解決她口腔的燥熱情況。

 

 

 


 

初診脈象是這樣子:(2008/4/29)

 

舌頭的形狀白而胖大,是一派虛寒。雙手脈沉而滑數,中間有一弦細滑的脈象,此為水邪。老中醫說這是「水毒」(台語發音),所謂「水邪」的意思,就是身體內水分代謝失去平衡,該有水的地方沒水,不該有水的地方反而積水口乾口渴口燥熱,喝再多水也不能解渴,身上反而有水腫的情形,就是水邪的最好證明。

 

 

病人的膚色暗沉乾燥,眼白的顏色也偏暗,這是久病而造成血液循環的障礙。

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 我當時是使用「緩中補虛」的「大黃蟅蟲丸」為主,先處理血瘀的問題。另外,水氣的部份,就先用陳皮、茯苓健脾利水,以及加肉桂、附子溫腎氣。另外,因左關尺滑數有滯,再加重芍藥以破陰凝。

ps(大黃蟅蟲丸中原本就有芍藥)

  

《張仲景.金匱要略》

五勞虛極贏瘦,腹滿不能食……經絡營衛氣傷,內有乾血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛者,大黃蟅蟲丸主之。

 

複診時患者表示效果很好。已無口甜想吐的症狀,食慾也恢復正常。不過由坐而站時,會覺得喘,像是快要暈倒的感覺→這是水邪還在,真氣不能上昇到頭頂的關係。另外,口中燥熱口乾的情況也仍存在,還在吃冰塊。

 

 


(2008/5/31)

 

一個月後,患者又回來了,這次是出現有食慾差,腹脹想吐。不過沒有出現上次口中甜味的現象。

 

這次因為以脾胃症狀為主,脈象也沒有第一次的虛熱表現(上次的脈比較寬,是虛熱的現象)。我採用的方式是直接補陽氣,用的是四逆湯的加減:茯苓四逆湯加吳茱萸半夏

 

 

服藥一週後,患者的腹部已經不脹,食慾也恢復正常。

 

 

 

  

 

 

這時我想進一步處理患者水分代謝的問題。

 

身體的水分代謝,大致由三個出口:汗、尿液、大便。所以,水溶性的癈物,也是循著這三個途徑排出。雖然科學已經能用腹膜透析的方式把身上的水份和多餘的毒性排出,但是中西醫都相信,腹膜透析還是沒有辨法取代人體的腎臟所有的排毒和解毒功能。中醫的思維是,如果不能由尿液排毒,那是否可以用汗液來排毒呢?

 

患者本來是不會流汗的,吃了上次的方之後,漸漸腋下開始有汗出來了。從中醫角度來看,這是件好事。我用越婢湯和真武湯交替,斷斷續續的幫她治療了2個多月。以上都是去年中旬的事情。下一篇再來講今年的事情。

 

 

 

 


 

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很榮幸的,接到「台灣中醫家庭醫學會」的邀請,在6月7日的上午要出席一個中醫的學術研討會:


當天上午共有四場,內容是有關於「睡眠障礙」&「憂鬱症」

我的演講排在上午最後一個,題目是:中醫師社區照護憂鬱症之中醫療法

學會非常的用心,演講的安排是一場西醫演講,再接著一場中醫演講,可以說是一場中西醫對話的研討會

而且中醫師的部份,都是找「中西醫雙執照」的醫師。這樣子的對話就更加精彩,不會出現,英文對上文言文=雞同鴨講的遺憾!

四場演講下來,應該是能讓講者與聽者都能受益許多。

歡迎大家前來指導!

ps演講地點在台北市立聯合醫院和平院區。我的演講是11點開始。

 


 

另外,我在6月底或7月初左右,應該還會有一場關於「自律神經失調」的演講,內容是針對一般社會大眾。屆時如果有確定,再向大家報告。



 

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醫學上,「注意力不集中」是一種疾病、也是一種症狀。一般而言,我們對於「注意力不集中」的理解,大概分成三個層次:

第一種情形,像是我們門診常見的「過動與注意力不集中障礙」,俗稱「過動症,指的主要是兒童的腦中激素不平衡,所造成的學習和情緒管理的障礙,通常是以Ritalin、專思達……等藥物,刺激大腦的活性,讓大腦保持比較好的功能,以集中學習的注意力。

第二類,像是我們門診常常處理的焦慮症、憂鬱症……等自律神經失調患者,當他們在壓力較大、病情較嚴重時,也會出現注意力不集中的情形,導致長時間無法工作或學習,生活秩序大亂,整個人看起來呆呆的。這是因為,過大的壓力,佔掉了大腦的資源,產生類似一個「大腦當機」的情形。這類的情形,要治療及舒解內在的壓力,處理焦慮/憂鬱的情緒。

第三種情形,就是一般人也會遇到的,在緊湊的工作或學習後,出現「腦中一片空白」、或是「恍神」、「剛講過的東西馬上就忘記」……的情形。這是因為,大腦所接受和處理的資訊已經超過了極限。大腦呈現一個「CPU過熱」,導致「運算速度減慢」的狀態。


在之前的文章中,陸陸續續的,已經介紹了第一類和第二類,因此本文就著重在第三類情形「用腦過度以及注意力不能集中」的探討:

我們的時代,是一個「資訊膨脹」的時代,電腦、電視、廣播、手機……讓資訊的交流無遠弗屆,也讓大腦處於全天候的忙碌狀態。我們的腦中所想、所留意、所分析的物件,常常超過了大腦的正常負荷。

 

每個學生都在努力的加強自己的記憶力和理解力,熬夜爆肝來提高考試的成績。每個上班族都想把24小時當48小時用,把自己的業績拚到最高點。因應這個需求,市場上就出現了各式各樣的提神飲料,咖啡、x牛、x貝特、xx藥酒、涼到不行的口香糖……不斷的刺激大腦,壓搾大腦,到了最後,雖然藉助提神飲料,人是醒著,沒有睡著,但效率卻不見得有隨著提高,當大腦的效率down到最低點,工作和學習無法集中精神,結果是事倍功半,花了很多的時間和體力,卻錯誤百出。

類似上述這種注意不集中的情形,其實十分常見。大家在「愛拚才會羸」之餘,往往沒有注意到自己的身體和腦力已經超過了負荷。我常和患者開玩笑說,人家心臟無力,走幾步就喘,叫做心衰竭;那麼您用腦過度,造成注意力和記憶力減弱,是不是可以叫做「腦衰竭」啊?

 


那麼,中藥是否對這個部份有幫助呢?答案是:有的,而且很有幫助。我們就舉「考前衝刺」做為一個比喻:

如果需要的時間並不長,譬如說,只是考前需要1~2個月的衝刺,那麼,單純的補藥,如補中益氣湯,當歸補血湯……等等,對於一般體質的人,這些藥物可以在1~2個月內,提高體力和腦力。(其實我自己在以前準備考試的時候,也都有偷偷吃補藥來增強記憶力……不好意思……ccc)

但是,如果是長期的抗戰,需要長時間處於高壓力、高效率、高度用腦的情況,上述的補藥就不適合長期服用。因為,長期服用補藥來提昇「氣」,是有代價的,也就是說,體內的「陰」會快速的消耗,造成俗稱的「腎水不足」。

在腎水不足的情形下,就算吃再多的補中益氣湯,強迫身體的元氣上昇,終究不過像是喝了很多的咖啡,三天三夜不睡覺的狀況,所謂「空有醒著的身體,而無專注的腦袋」 ,就會造成像恍神、注意力不集中、腦中一片空白的情形。因而造成工作的錯誤和效率的降低。

因此,對於長期抗戰的作戰戰術,中醫的看法,是要配合「補腎水」、「安神」、「補腦」的藥物,才能讓大腦長期維持在高功能的狀態。有的時候也會用白天服補氣藥,晚上睡前服用補腎安神藥的方式,來讓大腦在夜間得以休息。尤其是針對「恍神」、「注意力不能集中」、「思考中斷」、「腦中一片空白」、「剛說過的事馬上就忘記」……這些症狀,我常常借用明代張景岳醫師的方子,如右歸丸、左歸丸、右歸飲、左歸飲、六味回陽飲、補陰益氣湯……等等來處理。

其實我個人不建議民眾自行長期的服用補藥,因為中藥補身體是很有學問的,如果亂補一通,那麼豈不是和吃安非他命一樣呢? 在此建議有上述症狀的患者,要與您的中醫師討論,從體質的角度出發,進行短期或長期的規劃,這才是正確的行為。

事實上,為在中醫漫長的歷史之中,已經有很多的教訓,證明自行過度 服用補氣及亢奮性的藥物,將造成許多的遺憾和副作用。又為什麼,這些補腎水的藥物,能夠用來處理用腦過度所造成的的注意力不集中現象?下一篇文章,我們將從歷史的角度,來領受前人留給我們的寶貴經驗。


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在上一篇文章中,我們談到,這群患者的中醫病理上,普遍有「肝腎不足」和「陽氣受阻」的重要性。在以前的文章中,我已經數次提到 「肝腎不足」和「自律神經失調」的關係 ,因此本篇文章的重點就放在「陽氣的開展」上。

西醫談到「頑固型憂鬱症」 (treatment-resistant depression) 時,主要是針對,對於抗憂鬱藥物反應不良的憂鬱症 。本文想討論的除了「藥物反應不佳患者」的常見體質以外,更進一步涵括了「症狀反覆發作、不易停藥」的患者。希望從中醫的角度,和讀者分享這群患者的常見體質、中醫生理概念、以及治療的思維

要講「陽氣的開展」,首先就要簡介一下,中醫對於陰陽的概念。陰陽是對立的,也是互生的,普遍的用在中醫所有的概念系統之中。當我們談到中醫的「陰、陽」時,其實非常含混而籠統的。像腎中有陰陽、胃中也有陰陽,都代表不同的東西。因此在使用中醫的名詞作為解釋時,務要要清楚的定義,並且要和治療的藥物作連屬,才不致混淆。

人體的氣,也有分很多種,宗氣、胸中大氣、營氣、衛氣、腎間動氣……等等。然而我們今日講的「陽氣」,指的主要是「衛氣」。

所謂的「衛氣」,也就是「保衛的氣」。是指由腎所發,下行會陰,配合督脈的力量,以及三焦來的津液,經由足太陽膀胱經散發全身的一種能量;在中醫的生理學中,認為衛氣的特性是「快速」及「強悍」,而「衛氣」的功能在於:

 

 

1.護衛肌表防禦外邪的入侵;

 

2.提供臟腑 / 肌肉 / 皮毛的能量,

 

3.調節腠理及汗液。

因此,一個人對於寒熱的適應能力、身體流汗的多寡和位置分佈,和衛氣有直接的相關。另外,衛氣和營氣的協調,也和人體的生理時鐘相關。營衛能和協的話,則日夜的節奏就能正常運行,在白天神清氣爽,夜間能熟睡 (< 靈樞.營衛生會 > :晝精而夜瞑 ) 。

在歐美等高緯度國家,因為冬季太長,而冬天時大陽照射的時間又很短,因此出現「冬季憂鬱症」的疾病。西醫的解釋偏向和腦下垂體和褪黑激素有關。而從中醫的角度看來,陽光的照射的確是有助於衛氣的健旺和流暢的。

臨床上在治療憂鬱疾患,以及其他自律神經失調的患者時就常常觀察到,一旦遇到季節的變化、以及寒流或雨季來臨時,有些衛氣不足的體質,就特別容易受到影響。

 

症狀比較輕微的患者,只會出現肩頸肌肉僵硬不適,或身體的關節或肌腱開始發炎腫脹;症狀嚴重的,則會出現心情沮喪,缺乏活動力,性情退縮、注意力不集中的情形。這些情況,都和「衛氣」不能正常發揮其「護衛」的功能有關。

通常在左手的脈象上,會出現沉、細、緊、弦等脈象。而頭痛、頸緊、背痛幾乎是這些患者共有的症狀。

依照衛氣受損 / 受阻的層次和相關的中醫生理,個人認為,可以使用:桂枝湯、桂枝加附子湯、當歸桂枝湯 ( 葉天士方 ) 、當歸補血湯、參茸湯、三鹿丸、督脈活絡方 ( 仿葉天士方 ) 、六味回陽飲 ( 景岳方 ) 、左歸丸、右歸丸等。

 

甚至,從三焦和衛氣相關的角度來看的話,柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾薑湯、柴胡龍骨牡蠣湯等通暢三焦的方子,也具有協同衛氣、提升清陽,而達到治療的效果。

 

 


陽氣得以開展,依照中醫的生理概念來說有幾個方向的效果:

1. 能量能上升到巔頂,則頭腦思緒可以清楚,不會常常恍神、忘東忘西、注意力不集中……。

 

 

2. 肝膽之氣的上升,很大成份是依靠衛氣的幫助,因此我常用使用這個方向來幫助心中莫明生出現恐懼、徬徨等情緒的患者。

 

 

3. 衛氣的充盈,能夠幫助人體適應自然界的溫度和濕度的變化,減少因為氣候轉換、冷熱不和所造成的身體酸痛緊繃、食慾減退、手腳冰冷、性情退縮……等等。也是自律神經失調患者在後期調理,預防疾病復發十分重要的一個步驟。

 

 

4. 衛氣不足的患者,有時會造成全身的代謝緩慢,造成對藥物的反應不佳的情況,針對這群患者,予以大量的補氣、暢行衛氣、提升陽氣,反而是治療的第一個步驟。

當然,衛氣不是愈強愈好,中醫講求的是五臟六腑的平衡讓能量以最穩定的方式流動。只是有的時候為了治病,要先將氣的量提升到生理程度以上,再將這些氣導入應走的經絡臟腑,所以在服藥期間也可能有一些頭頂脹脹的、身體熱熱的、或精神較為亢奮的反應出現,但這些都是屬於治療期間的過渡階段,只要和醫師討論,先暫時忍耐一下,等待適合的時機再將藥物做調整即可。

 

以上,是我臨床門診的小小心得,在此與大家分享,希望能達到拋磚引玉的效果,也希望中醫的同好和前輩能予以指點,讓患者能得到更多更好的照護。

 


Ps. 本文把重點放在「衛氣」上,至於四逆湯系列,當然也是提升陽氣的有效藥方,不過以後有機會再談好了。


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接續上一集的內容,這位「重度不寧腿症候群」的睡眠障礙患者,脈象沉弱緩,雙耳有耳鳴,曾有夜間頻尿病史,到底後來是用什麼方子治好的呢?

我使用的方子是………

烏頭湯 + 防己 + 茯苓 + 附子

( 烏頭、黃耆、芍藥、甘草、麻黃、防己、茯苓 )

選用「烏頭湯」的理由,主要是以脈象沉弱,而又兼有緊象。烏頭湯雖然在「金匱要略」的條文中,建議使用在「歷節病」 ( 就是關節炎 ) ,但其實烏頭湯在治療很多虛弱性的肌肉或肌腱發炎、疼痛、或甚至感覺異常都很有效。

這個患者在服用一週的烏頭湯 ( 水藥 ) 後,睡前雙腳踝的不適感就有減輕。到第二週後,早上雙踝不適而醒來的時間已經從 4 點延後到 5~6 點。可以說是進步的頗為順利。

困擾多年的疑難雜症,在短短二個星期內就有大幅的進展,果然是愈特殊的病,中醫愈有辨法啊!

 

 


那麼,其他的方子是否也有效呢?讓我們來深入的探討一下,了解一下中醫師的思維吧!

選擇 1 的「芍藥甘草湯」,大概是大多數中醫師針對小腿抽筋或痙攣的首選,比較輕度的「不寧腿症候群」,用「芍藥甘草湯」來治療的效果還不錯。不過此患者的症狀不是以抽筋為表現,而脈象上也沒有芍甘湯應見的「陰凝」現象,光是用芍甘湯的話,理論上力量是不夠的。

選擇 2 的「防己茯苓湯」,組成是:防己、茯苓、黃耆、桂枝、甘草。條文中有「水氣在皮膚中……聶聶動」的形容詞,不過這位患者沒有「四肢腫」,但其實「聶聶動」很接近於這個患者的表現,因此,這個方子我也有部分採用 ( 防己、茯苓 ) 。

選擇 4 的「桂枝加黃耆湯」,組成是:桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗、黃耆。條文講的是「有物在皮中」的不適感,其實也是在講皮中有水氣的表現,而且和這個患者的症狀也很接近。和烏頭湯比較起來,這個方子比較溫和,沒有烏頭湯的熱性那麼強。當時因為患者的舌頭略有紫色,我覺得患者的寒氣比較重,所以我還是選了烏頭湯。

客觀的來講,這個患者如果吃「防己茯苓湯」或「桂枝加黃耆湯」,可能也會改善,只是不見得效果有這麼明顯就是了。其實,這幾個方子和我開的藥,藥物組成有不少相似之處,其差異只在有沒有用芍藥、熱藥要選用烏、附、還是麻、桂。但脈證之辨,也就僅僅在這毫厘之間而已。功夫的深淺,也不過在這少少幾味藥,和小小三個指頭以內啊 ~~~

用烏頭湯的最大理由是脈沉細弱中間的緊象,而烏頭湯中的麻黃和烏頭正可以處理脈象中的緊脈、加附子的理由是烏頭主上半身、附子主下半身、加防己茯苓的理由,是症狀上有「聶聶動」或是「蟲行皮中」的異常感覺,這是屬於水氣病的範圍,所以加入走經絡之水氣的防己。

這個患者,還有耳鳴、頻尿的病史,可能還有腎虛的體質要在後續接著處理,就不在本文的範圍了。

講到這裏,應該可以結束了……不過呢……最精彩的還在後頭……

今天送大家一個 新年禮物 ,就是:

 

 

 

 

處理「不寧腿症候群」其實有一個 秘 密 武 器( 驚 )

……先進一下廣告,我們明天再宣布。

 

 

 


 

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