Doctor01jeng

親愛的朋友們，看中醫的時候是不是常常遇到這樣的狀況？  

明明在家裏的時候，想向醫師反應自己的很多症狀，但是在診間坐下來以後，就全部忘光光？

或是問題太多了，看到後面那麼多人在排隊，不好意思一條一條的跟醫師講述？

還是，明明已經寫在小紙條上，但實在寫得太簡單……還是覺得講得不夠清楚？

還是擔心醫師一邊把脈，一邊還要聽您的敘述，會不會造成分心而影響判斷？

……

我想不少的朋友是心有戚戚焉啊~~~~

失眠是門診常見的問題，很多人也認為，失眠的治療方式，就是吃安眠藥。

事實並非如此。

造成失眠的原因很多，有的是在腦子以內的，像是慢性的焦慮、憂鬱、壓力……等等；但也有很多的成因，是在腦子以外的，也就是因為身體的因素造成的，排名第一的是「睡眠呼吸中止症候群」，第二的是「不寧腿症候群」，第三的應該是「胃酸逆流」……還有很多因素，包括氣喘、頻尿、咳嗽……等等。都會造成睡眠的中斷以及影響睡眠品質。

不管中醫西醫，良好的醫療品質，其基礎都是「正確的診斷」。失眠的背後的原因這麼多，那裡是一顆安眠藥就能涵括的呢？

今天藉一位患者的案例，來談談排名第二的「不寧腿症候群」，及其中醫治療的思維。

在介紹案例前，先大致說明一下目前的西醫理論：

「不寧腿症候群」這名詞講起來挺拗口的，講英文就比較清楚，叫做restless legs syndrome，(晚上)不休息的腿，明明睡著了，可是雙腳還在動來動去，結果早上醒來腳就很酸。不寧就是restless翻譯過來的。有些患者比較嚴重，會出現夜間的腿部肌肉抽動，有另一個名稱叫做「夜間肌陣攣症候群」(night myoclonus syndrome)，也是和「不寧腿症候群」相似的疾病。

造成不寧腿的因素很多，包括血管循環，廢物代謝功能不良，遺傳因素，服用藥物的影響……等等。而一般人當中，大概有5~10%的發病率。其實算是蠻普及的疾病。

接下來介紹今日的主角：

L先生，50歲男性，患有睡眠障礙已經5年，睡前常常覺得雙腳的腳踝和腳掌處有不舒服的感覺，難以入睡，必須不斷的磨擦雙腳。在凌晨4點時也會突然醒來，雙踝甚為不適，又不停的磨擦雙腳。另外，在半夜熟睡時，太太有發現患者的腳會突然的抽動以及抖動。

患者因睡眠品質嚴重不良，至醫院就醫，被診斷為「不寧腿症候群」，服用肌肉鬆弛及助眠劑(rivotril 2mg hs)；服藥後雖然能夠入眠，但凌晨4點的症狀依舊。

不寧腿症候群的臨床表現大致分為三期：

一、輕度期：症狀輕微，局限在單側。患者偶爾會出現，半夜有一腳抽動或輕微不適，通常下床走一走就可以繼續入睡。不須服藥。

二、中度期：症狀擴及雙腿，影響睡眠品質，但不致每天出現。建議開始吃藥治療，以預防進入重度期。

三、重度期：雙腿皆有症狀，通常患者會有酸、麻、脹、癢、刺……等極不舒服的症狀。這些症狀每日發作，甚至連白天也會出現。單純的下床活動常無法舒緩這些不適，必須拍打、按摩、刺激不適的部位才能緩解症狀。

由上可知，這位患者已經進入重度期，而且對於西藥(rivotril)的反應有限。

患者的脈象如下：

由上述這些線索，不知道各位中醫同好，覺得有什麼方比較適合呢？提供下列幾個方參考，下一篇我再揭曉這位患者使用的方子：

  選擇1：芍藥甘草湯

 選擇2：防己茯苓湯

選擇3：烏頭湯

選擇4：桂枝加黃耆湯 

把條文直接po上來，省得大家再去查：

 (傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾、煩躁、吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽，若厥愈足溫更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸)

 (皮水為病四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之) 

(病歷節，疼痛，不可屈伸，脈沉弱者，烏頭麻黃黃芪芍藥甘草湯主之)(桂林古本) 

(黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，其屬歷節……腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物有皮中狀，劇者不能食，身疼重煩躁，小便不利，其為黃汗，桂枝加黃耆湯主之) 

您的看法呢？還是有第5、第6種想法？ 我們下集見分曉。

網友Mr.Pen在2008/12/10提到下列的問題：

我有一個同學容易疲勞.但他是腳易冰冷.我跟他相反是手容易冰冷...請問用中醫看來兩個體質有差在哪嗎？

還有先前的問題：

我身體有些情況不知道中醫怎麼解釋?就是阿 我每次睡午覺頭會隱隱作痛(很輕微但是有感覺)然後爬起來又沒事.然後只有午睡起來會心悸一陣...另外還有久蹲久坐很容易暈眩.冬天坐開空調的車.走出去也是一陣很重的暈眩眼冒金星...大概是這樣吧.也是一年多的問題.懇請醫師解答 感謝喔

……今天就趁這個機會，把有關中醫理論系統中「少陽病」的概念 一起講解一下吧！

醫聖--東漢張仲景醫師提出的「六經理論」，是中醫最重要的疾病分類及診斷系統，將人體抵抗「風寒」邪氣的機轉，分作「太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰」六個層次來探討。

其中最難理解的，就是「少陽病」和「厥陰病」 ，對於中醫的初學者，常常覺得摸不著頭緒，其實連一些執業已久的中醫師，也不見得能清楚的搞懂這些理論和藥方的使用時機。今天來就來講一下「少陽病」的理論架構：

少陽症的提綱(最重要的症狀)是：「口苦、咽乾、目眩」，其他還有「心煩、喜嘔、胸脇苦滿、默默不欲飲食，或是胸中煩、口渴、腹中痛、心下悸、小便不利、身熱、咳嗽……等」，但是仍公認以「口苦、咽乾、目眩」為最主要的代表性症狀。

少陽病的病因，是因為寒氣入侵到身體較深的層次之後，身體抵抗的熱能、與入侵的寒氣相衝擊，因此出現寒熱夾雜的症狀。患者可以口苦又怕冷，也可以一下子冷一下子熱。

用白話文來講，少陽症要討論的東西，其實就是身體內一個「正氣的昇騰」的系統。這個系統，我們可以想像是 植物的毛細孔，是藉由一個微弱而持續的力量，來把身體的「精微物質」(能量與營養)從脾胃往身體未稍運輸，尤其是往頭部運輸。因為我們身體上的「竅門」，包括：「眼、耳、口(咽)、鼻」，就是這個毛細孔的開口。

如果這個毛細管的上昇力量，受到「風寒」或是「陽明熱邪」的影響，就會讓「精微物質」(能量與營養)在毛孔中的移動停滯……結果這些能量/營養就變成了一種火氣，甚至離開毛細管(少陽經絡)的正常管道，四處亂竄。而我們的「眼、耳、口(咽)、鼻」……得不到應有的能量與營養就出現黏膜乾燥及功能不良的情形，而造成「口苦、咽乾、目眩」的現象。

因此，用小柴胡湯等方劑，就是要清除「阻礙毛細管上昇現象」的因子，讓「正氣昇騰」的系統能夠順暢的把能量往上運輸。

這是一個複雜而精微的層面，因為正氣上昇的過程，不是用大量的補藥可以達成的。就像植物的葉梢已經稍現枯黃，此時要細心的呵護，調整日曬陰涼，絕對不是一下子澆很多水、或是施很多肥料可以救得回來的。

Mr.Pen所提到的暈眩與微微頭痛的症狀，就是「風寒」入侵「少陽系統」的表現，因為風寒留在身上，所以會有肩頸酸緊的症狀，因為「少陽系統」的「昇騰作用」是因為寒邪的影響而受損，因此在溫度改變的時候，暈眩的情形就更為明顯。而這種暈眩，通常都只有幾秒鐘或幾分鐘，或是患者會形容是一種「怪怪的感覺」。

同樣的，除了暈眩以外、有的患者出現不同的症狀，例如：暫發性的耳鳴、耳朵緊脹不通、上顎後方(咽)乾痛的情形……都是同樣的原理，因此張仲景醫師在條文中有注明：「但見一症便是，不必悉具。」也就是提醒臨床醫師，要見微知著，用患者的症狀去體察「正氣昇騰」系統的功能是否正常運作。

「少陽病」治療的方法，可以視邪氣的來源、火氣與風寒的比例、精微營養物質化熱的程度……，使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加桂枝湯、或柴胡桂枝乾薑湯……等等來處理。新病的話，可以「汗、吐、下」一劑而癒。

久病的話，一定是涉及更深入的問題，通常和「肝腎陰不足」和「脾胃正氣不足」有關。有些患者覺得很奇怪，為什麼我有時候要用大劑量水煎藥幫他治療，有時候又叫他只要先吃科學中藥就好？

因為如果我們要補「肝腎之陰」和「脾胃正氣」的時候，就要用大劑量的水煎藥補充，才能達到明顯的療效，並縮短治療時間。這些補進去的營養進入毛細孔之後，會加強身體未稍的循環，而加強體力、減少不適症狀。不過如果毛細管達到無法負載的量，「少陽症」反而會變嚴重，這時就不能再補，而要改用「小柴胡湯系列」來「清理毛細管」。

因此，在調「少陽系統」時，也就是清理毛細管時，要仔細的由脈象和症狀，來決定藥物的量和比例。許多常常使用經方的大師，在這個領域都有深入的見解，而對於六七種藥物間的比例和藥量都十分的重視，這個時候，可謂是「增一毫則太多、減一毫則太少」，一定得要求「穠纖合度」，治療的效果才會出來。

然而小柴胡湯的系列，將正氣昇騰之後，「肝腎之陰」和「脾胃正氣」的貯量又將不足。這個時候就要停止用「柴胡系列」，而再度補充「肝腎之陰」和「脾胃正氣」，也就是在這種一來一回的調養之下，患者的體質能漸漸趨向正常，「毛細管」的功能才能得到整體的修復。因此，醫師和患者都要很有耐心才行。

說到這兒，順帶提一下，在溫病理論系統中有一個：「柴胡劫肝陰」的說法，吳鞠通在溫病條辨下焦篇甚至提到：「溫病耳聾、病系少陰、與柴胡湯者必死」。這個理論的重點在於：對於肝腎之陰不足體質的患者，如果誤認為少陽症，而給予小柴胡湯系列，就會導致肝腎陰的衰竭，而造成耳鳴、耳聾、的副作用。這個理論在近代引起很大的爭論，到底柴胡能不能用、該不該用，眾說紛紜。其實都沒錯，就是把脈要把得準一些，別把少陽症→要用柴胡，和肝陰不足→不可用柴胡，兩者弄混了就好。

至於手腳冰冷的現象，也有可能是「少陽病」的變症之一。有個方子叫「四逆散」，組成是「柴胡、芍藥、枳實、甘草」，很明顯的是柴胡系統的藥方，就是治療因為少陽病而造成的陽氣不能外伸，手腳冰冷的問題。雖然張仲景把「四逆散」放在「厥陰篇」之中，但是作者安排的原意，應該是POMD(problem-oriented medical diagnosis)(問題導向診斷)的意義大於分類的意義吧！

手熱腳冷，男生的話，脾腎陽虛的機會較大，女生的話，肝腎虛火的機會較大。至於手冷腳熱，多半是在緊張的時候比較會手冷，這種「特定時機」的症狀，還是比較像「少陽症」。

關於少陽症的探討其實還有很多的學問，不過今天就先談到這兒好了，謝謝大家的收看，下次再會。

ps.大陸劉力紅教授在「思考中醫」一書中，有將「六經理論」作有系統的說明，雖然和我此篇文章的想法有稍許不同，但仍然很值得向有志中醫者大力推薦，作為傷寒論的導讀實在是一本很適合的教材。

ps.2.寫到中醫理論，又不由自主的變得又臭又長，謝謝各位讀者這麼有耐心的看到最後。請相信我……我真的……一開始是想要寫得「深入淺出」的……但是還是失去控制了……sorry啊！

近日有位患者，被扶進診所後就馬上躺到診療床上，無力起身，據她描述，前幾日新學一種「特殊瑜珈」，不停的拍打穴道，結果隔日就出現全身無力，噁心嘔吐、天旋地轉的症狀、虛到講不出話，幾乎站不起來。已經有三天時間完全無法做事。經過友人介紹，緊急來門診處理。因此今天想來和各位談談什麼叫做「適宜的運動」。

一般人的觀念，認為多運動可以幫助身體的血液循環，而達到養生的效果，進而延年益壽。對於氣功的概念也相同。其實這樣的觀念不完全正確。運動的重點不在「多」，而在「適宜」。

因為運動而導致關節韌帶受傷的患者不勝枚舉，但因為不適當的運動而導致「氣」受傷的患者其實也很多。門診有不少患者的職業就是運動，像是舞者、瑜珈老師、或是勞力為主的粗工等等，不是每一個人都適合這些工作，如果是體質比較虛的患者，每日長期從事這些工作的結果，等於就是過度運動，大量的耗氣，不但沒有達到運動養身的效果，反而造成體質的傷害。

在武俠小說中，常提到「 打通任督二脈 」而成為武功高手，也常有練功練到走火入魔的情結，對於我們這些功夫的門外漢來說，實在非常不可思議。但從中醫的角度來說，這些觀念其實有也有觸類旁通的地方。

簡單的來講，我們可以把運動或氣功這些養生的活動，分成靜態和動態兩種：

原則上來說，靜態活動能「養氣」，動態活動能「行氣」。「養氣」和「行氣」是練氣強身的最基本，也就是最重要的原則，兩者不可或缺，不可偏執，更必須和個人的體質配合。

原則上養氣的活動，比較注重幾件事：身體「中軸」的平衡、下半身肌肉的緞練以及呼吸調息。

偏向於靜態的活動，包括：打禪、靜坐、法輪功、太極拳、甩手功……等等。

行氣的活動比較注重的是筋骨的活絡伸展、流汗、還有樂趣。

偏向於動態的活動，像是球類運動、激烈的單車 / 跑步、跳舞……等等。

當然有些運動模稜兩可，雖以區分，略述於下：

第一類就是瑜珈：瑜珈有各種的招式，有凹來凹去的，有金雞獨立保持平衡的。根據不同老師的指導，這些招式在各門各派的瑜珈中所佔的比例不同。原則上，強調拉筋的招式比較有行氣的效果，平衡的招式比較有養氣的效果。 不同的體質適合不同的派別 。

第二類是跑步 / 快走 / 騎單車：這些活動的強度，是個人能夠自行決定的，過度的話當然會耗氣散氣。但只要有恆心，有毅力，長期下來，具有增加心肺的功能，可以養氣強身。

基本上，活動的強度以每個人的體力而不同，大略的原則是，微喘、微流汗、最好在 15 分鐘到 30 分鐘之間，最好每日實行，不要間斷。體力不夠的話，單次 30 分鐘也可以分成 2 段或 3 段，每段 10 分鐘的方式執行，以運動完大約一個小時左右疲勞的感覺能夠恢復為準。其中騎單車尤為推崇，因為以正確的姿勢騎單車，可以加強腹肌和臀肌、以及小腿的比目魚肌，這些都是一般運動中不容易加強的肌肉，而且對於身體的骨架平衡以及血液循環十分有幫助。

我個人很推崇的梅門李鳳山老師的甩手功，簡單易行，是一項「養氣」的好方法，但是「梅門」氣功，還有搭配一個絕招是「拍打」，也就是把身體內窒礙難行的氣結拍散，才能讓身體的氣運行無阻，這就是「養氣」與「行氣」的組合。

想要找到 合適的養身運動，必須先知道自己的體質 ，醫師把脈當然是最直接最準的方式，但其實各位也可以從外形上可以大略的分辨：

肌肉結實、體型壯碩，目光炯炯有神者，是「精氣充足」的體質，可以多從事「動態」的活動，以排除體內的氣滯血瘀。相反的，肌肉無力鬆軟或緊繃，精神不濟者，宜以「靜態」活動先養氣，加強心肺功能為主。

當然，所有的活動之前要有大約 5 分鐘的暖身運動，活動之後要有 5-10 分鐘的收操或「收功」的動作。比較有難度的運動或氣功，最好是找專業的教練及師父，在一開始就建立正確的觀念。

文章開頭的患者，應該是本身氣虛挾濕體質，因為在練習氣功的過程中不斷的拍打「勞宮穴」，導致大量的氣從「勞宮穴」流失。虛上加虛，濕氣上注，因而導致暈眩和虛脫的症狀。經過針灸和中藥 ( 小半夏茯苓湯 + 八珍湯 ) 的輔助，離開門診時已經有體力可以行走，也能順暢的說話。

附上當時的脈象供各位參考：

不過真氣的傷害已經造成，後續可能要花三、四個月的時間調養，才能把體質調整回來。這位患者只是錯練一兩天的氣功，居然引發這麼嚴重的副作用。各位在選擇「養身」的活動時，不可不慎啊！

註：「勞宮穴」位在手掌的中心，屬心包經。武功中的「掌風」就是由勞宮內發出。大部份氣功治病，也是由勞宮穴把能量送出去。

說個小故事……想做中西醫結合的有志青年們可以參考參考。  

    96年7月的一個下午，一名約30多歲的男性，由太太攙扶著走進我的門診，病患主訴近2個月來持續的下背痛，病況愈來愈嚴重，甚至夜間不能成眠。病人也到醫院去照過X光，抽過血，結果都是正常的，結果就吃了二個月止痛藥，可是情況似乎持續的惡化中。

    教科書上有叮嚀：下背痛的病史詢問上，有些危險的徵兆，如大小便失禁、夜間痛醒、持續而加強(crescendo)的疼痛、下肢力量減輕……等等。出現這些危險的徵兆時，就必需進一步詳細檢查，千萬不能給止痛藥了事。

    病人能夠走進來，代表肌肉力量尚可，體態兩側大至對稱，沒有明顯的肌肉萎縮，應該可以排除中風等問題。小便和大便都正常。理學檢查上SLRT沒有特異發現，但雙側的膝反射做不太出來。膝反射做不出來，不是股四頭肌出問題，就是坐骨神經、脊髓的問題。必需特別小心。

    西醫的理學檢查結果大致如上，而中醫的脈象發現呢？如下圖所示，脈象上非常的特殊，雙手脈象都是沉緊弦，而且在雙手的尺部整個有明顯的沉陷，沉緊弦的脈象接近脈法中的「牢脈」，代表「陰寒凝固」的意思，也就是說，這個「邪氣」已經進入身體的深處，而且嚴重的傷害了身體的「正氣」。仔細體察病人脈搏的跳動，可以感到上升時急促，但是還沒有完全上升時，卻嘎然中止，也無法明顯的感覺脈搏的下降，這就是中醫所說的「無根之脈」或「無神之脈」。

   脈經云：「尺脈上不至關為陰絕，寸脈下不至關為陽絕。陰絕而陽微，死不治，若計其餘命，死生之期，明月節剋之也。」這個病人雖然在關部還有脈，還不能說是陽絕，但是尺部已幾乎沒有脈，可以說是陽絕的前奏吧！

    夜間疼痛、膝反射異常、牢脈、無根之脈，陽絕脈，舌苔黃腐……全部都暗示這個身體有很大的問題存在。

    我試著用針灸，從背後腰方肌、臀大肌、臀小肌的肌肉做些處理，看能不能暫時緩解病人的疼痛；激痛點確實存在，下針也有針感，但是對於整體的下背痛，並無立竿見影的效果。顯示疼痛的分布雖然和肌肉有關連，但肌肉絕非是唯一或原發的問題所在，發炎的來源可能是更深層的東西，因此一定要往更深的組織查下去。

    Ps因此，針灸可以做為輔助診斷的一環呢！有許多「氣機不暢」的疾病，可以用針灸立即取得效果。相反來講，如果「針不動」，要考慮有器質性的問題。也就是器官或組織已經有嚴重的傷害存在了。

(附註：病人張口時看舌頭時，嘴巴張不太開，我問他為什麼嘴張不開，他才說起他十幾年前有鼻咽癌第三期，但是當時已經治好了，後來複檢的結果，也都沒有復發的跡象。)

    我將收集的資料，寫成一張轉診單，大致是說：這個病人有不明原因的深處背部發炎，必需考慮細菌或結核菌在脊椎的感染，影響了脊髓神經的功能，因此造成嚴重的下背疼痛。鼻咽癌在十年後才復發的情形雖然非常少見，但是也不能排除因鼻咽癌復發轉移而造成脊椎骨壓迫性骨折。總之惟有藉助核磁共振的幫助才能釐清真正的病因。

    病人當日下午看完門診後，就立即到林口長庚醫院就醫，好巧不巧，當時的急診醫師是我陽明大學的一位優秀的學弟，看到我寫的轉診單，嘖嘖稱奇之餘(因為很少接到中醫診所來的轉診單，而又是認識的人)，馬上就安排了核磁共振檢查，檢查結果顯示，在腰椎的第10-11節有化膿性的感染，細菌已經吃掉一部分的第10節和11節的腰椎，並造成骨折和脊髓的壓迫。只要再慢一二天開刀，可能就會一輩子下半身癱瘓。這是當時的報告：

    接著就是馬上安排住院、開刀(病理和細菌學檢查發現是金黃色葡萄球菌感染)、打抗生素、復健等一連串的流程。9月底病人出院，回來我的門診，這次的脈象已經沒有沉緊弦，代之是沉滑，雙尺沉微也減輕成右尺沉微，左尺沉滑有力，舌色鮮紅苔少而有腐，顯示熱毒仍在，但體陰已傷。(見下圖)

    後來病人反復發燒入院數次，因為骨頭和脊椎附近，血液循環較少，抗生素不容易到達的，因此細菌常常殺不乾淨，造成感染復發。這是骨髓炎(骨頭的細菌感染)的常見情形。最近聽這位病人的親戚說，病人已經完成了第二次的手術，並且回去上班了。

一點小感想：

    這位病人因為早年患有鼻咽癌，身體的免疫力較為低落，即使細菌已經入侵到脊椎了，病人不但沒有發燒，連數次的抽血報告也都是正常的，使得臨床醫師不容易察覺有細菌的感染。然而脈象上的異常和舌診上的腐苔，以及理學檢查中膝反射的異常、及病人對針灸的反應。都顯示病人的脊椎有嚴重的受損及發炎。脈象和針灸讓我們對病人的病情更加能夠掌握。因此，及時轉診、及時手術、而拯救了這個病人。

    我常在想，如果自己不曾接受過西醫的完整訓練，光憑把脈，我會在第一時間叫病人轉診嗎？如果自己當初沒有學中醫，不會把脈，只是一個西醫診所的醫師，我會在第一時間請病人轉診嗎？嗯，老實的說，我不敢肯定。

    不禁回憶起在台中醫院、台北榮總繁忙而緊湊的西醫訓練，以及多年來許多中醫前輩及老師的指導。實在非常感謝他們給我的一切，讓我今日能在中醫診所做一個無愧於心的小小中西醫師。

    希望能有更多的有志青年，加入我們中西醫師的行列！！

患者為 40 歲左右女性，去年 (2006 年 )6 月時在頸部長了一個腫塊，至亞東醫院檢查後，證實為亞狀腺良性腫瘤，於是開刀切除，之後卻出現反覆的聲音沙啞，不能唱歌，常常喉嚨痛、水腫、關節痛、眼屎多、頭痛。

病人初次來門診時是主要想解決頭痛的問題。病人夏天時甚喜吃冰、其他的症狀表面上看起來似乎為熱性體質；然而舌頭的顏色暗沉不鮮紅，脈象上沒有很強的動力，只有明顯的擴大脈，有眼屎但不癢，這些都暗示這個病人的體質不單純，可能有寒熱夾雜，或是假熱真寒的狀況。

因為脈象在浮部皆為收縮，姑且不論體內是否真的有熱，頭痛應該和在表的風寒相關，又，右關有細線，可能是寒邪也有干擾到脾胃，故先處以厚朴生薑半夏甘草人參湯，再加川芎茶調散。(見下圖)

二診時 ( 9 月 28 日 ) ，病人的頭痛已經減輕許多，但希望改善音啞喉痛的問題，脈象上右手脈滑大有力，顯示體內真的有火氣，只是因為之前有脾虛的問題，因此在脈象上火氣並沒有明顯的表現出來。我在病人胃經部位刺絡放血，脈象上浮部的緊脈已經減少，因此我減輕川芎茶調散的量，重用銀花、連翹、射干。(脈象見下圖)

三診時 (10 月 8 日 ) ，病人音啞的情形已經得到很大的改善，而且可以唱歌了，舌頭也轉前半鮮紅後半暗紅，處方不變，並在胃經繼續放血。

這個案例的特殊在於她的體質複雜，外寒、內熱有兼有脾氣虛；而治療後，體質的轉變反應在脈象上，因此迅速轉換治療的方向，而能立即見效。

中醫的觀點認為腫瘤為氣血凝聚所生，即使是良性的腫瘤，也是代表氣血上的流通有障礙，才會生出異物。甲狀腺手術除非誤傷返喉神經，否則不應出現聲音沙啞的情形，至於慢性咽喉炎更不是甲狀腺手術的副作用。中醫上的觀點，認為這個病人是本身有氣血流通障礙的問題，才生出甲狀腺的良性腫瘤，雖然割除了良性腫瘤，但本身氣血流通障礙的問題並沒有得到解決，因此又衍生出慢性咽喉炎，聲音沙啞等問題。經由仔細的把脈和調養，讓體質恢復平衡，慢性咽喉炎和聲音沙啞的問題因此能得到解決。

PS聲音沙啞的問題，應該及早治療，拖得過久的話，治療的時間就得大大的延長。

服藥後出現副作用，您會怎麼做？ 1. 自行減藥。 2. 改看別的醫師。 3. 到門診和醫師討論？

在此提出這個案例供您參考：

患者為約 60 歲男性，曾有右側中風病史，經由努力復健，走路已幾乎看不出步行的障礙。西藥方面服用 plavix(保栓通錠) ，無高血壓病史。先前曾歷次來診，陸續處理了頭痛、手麻肩酸、口乾、走路無力、自覺氣喘、盜汗等症狀，服藥後皆有改善。

今年 10 月13日病患來診，表示近來出現胸悶有痰，腳掌常外翻等症狀。

痰的出現，大多是因為脾虛不能處理身體的濕氣，而中風患者因為大腿內外側肌肉不協調，常出現腳掌外翻的情形。肌肉力量較差，還是脾虛的問題。處方以附子理中湯，加四物湯牛七桂枝

10 月 23 日 回診，腳掌已無外翻，但胸悶痰多色黃，偶覺頭脹。診斷為脾虛痰濕化熱，處方以理中湯加溫膽湯加厚朴。(脈診圖如下)

病人於隔日來電，表示在服藥之後，馬上感覺後腦部悶脹不已。不知道是否仍應繼續服用藥物。

我詢問病人服藥的水溫，病人說用溫水沖服，我請他改用冷水沖服試看看。

10 月 30 日 回診時，病人表示，改用冷水沖服，就再也沒有出現後腦悶脹的情形，而且痰也變少了。

很奇怪的現象喔！同樣的藥物，同一個人，怎麼會用冷水和溫水沖服有這麼大的不同？

中醫老早注意到這個問題，這叫做「格拒」。

在某些上熱下虛的特殊體質。若想補下焦的陽氣，必須使用帶有辛辣的熱性補藥。可是，這些藥物在經過腸胃時，往往馬上和中上焦的熱結合，因此造成中上焦更熱，藥物也補不到下焦的陽氣，結果反而使得病人的症狀更加嚴重。

這個時候，就會建議病人要「冷服」。藉由溫度的降低，而減少藥物對腸胃的刺激作用，讓藥物能吸收入身體，從而達到補益下焦陽氣的作用，這有點像是要欺騙身體的味道。

東漢張仲景的【傷寒論】中，有個名方叫「四逆湯」，內含乾薑、附子，是大辛大熱的藥物，有回陽救逆的效果。方子的後面，就有註明要「不拘時冷服」，尤其是服藥後嘔吐者，一定要冷服。

這位病人是脾胃化濕能力不良，造成上焦及中焦有痰濕化熱，用理中湯治其本，溫膽湯及厚朴治其標。病人用溫水服藥後頭暈腦脹，是中上焦的痰濕和辛熱的藥性，合而上衝，也算是一種「格柜」。因此改用冷水服藥，就不再出現頭暈腦脹的問題。

「格拒」是中醫理論中很特別的一環。連吃藥的水溫都有學問，這是中醫很精微，很有趣的一面，也是前人無數觀察和嘗試的經驗累積。個人認為，中醫實在是太令人著迷了……。

所以這到底算不算是中藥的副作用呢？如果這個患者沒有來和我討論，而自行決定停藥不吃的話……這個故事的結局就不會是「神奇的格拒」，而變成了「中藥的副作用」了。

中藥和西藥不同，服藥後的反應，常常和個人的體質相關，因此可以讓醫師更加了解您的疾病和身體。在此鼓勵所有的患者們，要勇於和醫師討論自己服藥後的感覺。

很多人都很好奇，我(林醫師)為什麼一邊把脈，又一邊畫圖？

一來是長期在西醫的醫學中心，嚴格訓練的要求，養成了病歷記錄務求詳實的習慣，中醫傳統寫作文式的病歷記載不能滿足我的需求。二來我的診斷治療十分仰賴把脈，如果能夠把病人前幾次的脈象前後參照，就能更加清楚病人的體質。於是就乾脆自己建立一套管理的系統，把每次摸到的脈象，用圖象及文字記錄下來，每天下班後，再掃描入電腦，接著在整理檔案時，又可以「三省吾身」：把脈正確否？開藥正確否？說明詳實否？以要求自己能有最佳的照顧品質。

這是上個星期一個案例的分享：

病人為男性，30-40歲之間，體型壯碩，本來正在治療支氣管的問題，已經逐漸好轉，突然在幾天前出現右側肋間劇痛，痛不可觸，尤其是右手上舉時，在皮膚上會浮現二條約10公分長的痕跡，摸起來緊緊的，按下去很痛，病人不管是轉身，俯仰都有困難，連吸氣吐氣都感覺到疼痛。(如上圖)。病人跑去看神經內科，醫生搖搖頭說從來沒有看過這種病例，開了一些止痛藥給他。

這時我的心中浮現幾個想法，古書上提過幾個類似的情形：在東漢時的張仲景有講過：「心胸中大寒痛……腹中寒上衝，皮起出現有頭足，上下痛不可觸近，大建中湯主之」，金元時期的李東垣則有講遛：「肝之積，名肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足……。」病人的皮膚雖然出現像是「足」的東西，但病人沒有寒症，也不是出現在左邊，所以上面兩個經驗都不能仿照。

脈象上可以見到右手下部的脈象力量很強，而且一直往上衝，這因應了我的脈學老師(呂世明醫師)所講的「下焦氣上衝，香附旋覆花湯主之」，原文出自清代吳鞠通的溫病條辨：「伏暑濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可認柴胡證，香附旋覆花湯主之。」當下決定使用這個方，開了兩帖水藥給病人服用。

結果如何呢？七天之後病人回診描述：看診隔日服用水藥之後，當天疼痛就有大幅的改善，現在只剩下手上舉時，仍然有索狀出現，按壓仍會稍有疼痛，但轉身、俯仰、深呼吸已經沒有困難。症狀雖然減輕了，可是脈象上仍然呈現「下焦氣上衝」的現象，代表治療還沒完成，於是我又開了五帖的香附旋覆花湯讓病人服用。

從醫學的角度而言，這是一個症狀特殊、脈象明確、療效迅速的案例，提出來供同道或供有興趣者參考。