Doctor01jeng

前一陣子寒流來，門診一下子湧進了不少「寒性體質的關節疼痛患者」。
 
一般說風濕酸痛，不過這種寒性的疼痛，痛處很深，而且常有刺痛、伴隨緊縮性的疼痛，非常難以忍受。尤其是僵直性脊椎炎的患者，有不少就是屬於這種體質，今天就來談談林醫師我個人的經驗。
 
僵直性脊椎炎雖然是很麻煩的自體免疫疾病，不過中醫在臨床上的治療經驗，其實對於這個病，還蠻常出現令人滿意的案例呢！
 
有些案例，甚至是數個月到好幾年的嚴重疼痛，能夠用中藥在短短幾個星期內緩解下來。所以說，中醫藥之所以迷人，而且受到全世界的歡迎，不是沒有道理的。
 
當然，區區幾個案例，不足以達到西方的「證據醫學」的嚴格標準，只能說是這幾位患者比較有中醫緣分，或是體質剛好適好我所用的方子而已。
 
但從中醫學術的角度來說，這些「神奇的案例」是我們研究患者的體質和處方的重要線索，值得好好的來分析。

前一陣子連續發了許多「艱深」的中醫文章，已經有些西醫朋友抱怨說，是在講啥咪碗糕啊~~~

所以今天就讓我們來談一個比較偏向西醫復健科的主題—Morton’s Foot(摩頓趾)；然後再以傳統醫學的角度加以分析及治療。

許多人有長期腰酸背痛，甚至坐骨神經痛、小腿、腳掌疼痛的毛病，在求醫過程中，不管是復健、吃藥、打針、推拿，效果都只有短暫數日的效果。尤其是很多的整脊師或推拿師都會向患者說：你的龍骨有歪喔！要把他「橋」正才行。

以前的文章(坐骨神經痛)裏面有到，腰痛的患者真正因為坐骨神經壓迫所引起的是極少數，絕大部份都是肌肉筋腱的問題。

所謂的肌肉、筋、腱……從物理角度來看，其實就是力學的問題。也就是說，當我們站立時，從腳趾頭到膝蓋、從膝蓋到骨盆、再從骨盆到脊椎、再到肩膀、頸椎……這個關節系列，應該是呈一直線，在力學上是呈現穩定的平衡狀態。

萬一在這個過程中(站不直、坐不正、內八字、外八字……)，導致關節的連線並非呈現直線，肌肉就必需負擔穩定平衡的功能。結果，肌肉/筋/腱在長期的負擔之下就造成「內傷」，導致長期的疼痛以甚至功能、肌力的退化。

蓋房子時最重要是地基，地基沒打好，房子就會蓋歪掉。同樣的道理，人的地基就是鞋子、腳趾、和腳掌。這個「地基」如果不穩當，就會造成身體的力軸偏移，造成許多的問題。

(一長串的廢話和暄賓奪主的前言好像已經變成本站的特色了？**||| )

噹噹噹！！！前言結束，終於要進入主題了，Morton’s foot到底是什麼東西呢？

來來來，請脫掉您的鞋子，再脫掉您的襪子，仔細的看看您的腳趾頭？

是大拇哥比較高呢？還是二拇哥比較長？

  .

這是基因決定的，一生下來就註定了。在全人類中，大概比例是一半一半，不過大拇哥比較高的人比較多一些。

如果是二拇哥比較長，就叫做Morton’s foot (姑且譯做”摩頓趾”吧！)

Morton’s foot(摩頓趾)有什麼特色呢？

一般來說，當我們站立時，五個腳趾頭是平均受力的，但如果二拇哥比大拇哥長，那麼二拇哥就會承受比較多的力量。(這就是所謂「天塌下來有長人頂」的理論嗎？)，甚至，大部份的身體重量，會壓在2345腳趾上。
→光是這樣，就會引起很多不同形態的腳掌疼痛了。

而身體為了適應這樣的不平衡狀況，通常會不自覺的，膝蓋稍稍的內彎，腳掌輕微的外八字翻轉。
→造成比目魚肌、腓腸肌、股四頭肌內側的過度負擔，而造成膝蓋疼痛、足跟疼痛、夜間小腿抽筋等問題。

時間久了，再進一步，甚至造成骨盆的傾斜、脊椎的側彎等等狀況，而造成大腿疼痛、鼠蹊部緊縮、臀部酸痛、腰酸背痛、甚至肩、背、頸的疼痛。我個人甚至懷疑，有部份臉部的麻脹，也可能來自這理。

哇！這麼可怕啊？林醫師你不要危言聳聽啊~~~~

來來來，Travell &Simon在 The Trigger Point Manual一書中(這本書是西醫治療肌筋膜症候群的”聖經”)，認為臨床上，不管病患酸痛的位置在那裏，有這樣的腳形(Morton’s foot=二拇哥>大拇哥)的情況的人，幾乎佔了病患的8成比例以上。

(離題一下，總覺得這些「證據醫學」的做法，動不動就搬出偉大的研究或是大師的講法；和我小時候看「暫時停止呼吸」之僵屍片系列，茅山道士「拜請祖師爺上身」的法術有異曲同功之妙啊~~~ ^^ )

咳咳!! 扯得遠了。也就是說，雖然人群中，「大拇哥高」和「二拇哥長」的比例是差不多的；但是「二拇哥長」(Morton’s foot)的人，造成身體酸痛的可能性要高很多。所以我們在臨床上看到，來治療下半身酸痛症狀的患者，多半是「二拇哥長」的類型。

Travell & Simon甚至把這種二拇哥長的腳形，認為是一個腰酸背痛的”precursor”。(雖然二拇哥長的您現在沒有酸痛的問題，但總有一天等到你啦！)

個人認為，我每次陪老婆逛街，不到3分鐘就會覺得腰酸背痛，一定也是和這個Morton’s foot有很大的關連啦！(逃~~~~~)

(不小心又離題了……好，來個嚴肅一點的！)

這個議題是基層醫學上非常重要的議題，可是，卻沒有受到應有的重視。好像又是我們醫學訓練中「漏勾」的一塊。

舉例來說，我們基層診所(其實醫院也差不多)，每天都在處理這裏酸那裏痛的患者。可是，到底有幾個醫生，會花一些時間，讓腰背酸痛的患者，脫下他的鞋襪、會想要看一看病患的腳趾頭？除非患者就是說腳趾痛，不然應該是很少吧！

為什麼會這樣呢？

醫生不懂Morton’s foot的道理，嗯，這是其一(可能還不少喔)。

醫生雖然懂，覺得可能Morton’s foot相關，但是又怎麼樣，你要把二拇哥切掉嗎？無法根本治療，就先吃些止痛藥，推拿推拿吧！等下次痛再回來看吧！這是其二。

醫生懂，也知道一些物理治療的技術，可以讓患者回家自己復健，但是患者那麼多，看一個診療費也才200元，那有空一個一個教？這是其三。

所以，希望藉由這一系列的文章中，除了講一些Morton’s foot的學理以外，也教大家一些自我復健的技術。讓「長二拇哥族」(Morton’s people??? >_<) 可以減少以後酸痛的機會。

(待續……) 

Ps. Morton’s foot這個名稱，是在1935年由一位美國的骨科醫師所發表的。至於Morton’s foot的中文資料，不知道為什麼那麼少。如果有興趣的話，不一定要翻出Travell & Simon的聖經(好大一本)來看，在維京百科上面，關於這個議題，算是寫得還蠻清楚的，雖然是英文的，不過真的值得一讀。

林醫師您好 k | 20/05/2008

醫師您好 , 我目前在紐西蘭讀醫學院 , 現在大三 , 對於中西醫整合也很有興趣 , 想請教一下以中藥來調整免疫系統來治療僵直性脊椎炎是否可能 ???? 我上禮拜開始發病現在很痛苦 , 連課都沒心情去上了 ... 我自己就是讀西醫的知道這無法根治 .... 現在感覺跌到谷底 ...

中醫治僵直性脊椎炎 tstcm 林醫師 | 20/05/2008

我的治療經驗中是有不少個 AS 的案例，一般而言，及早治療的效果比較好。像之前這個案例，現在已經完全不用吃藥也沒有疼痛症狀。 http://blog.tstcm.com.tw/index.php?op=ViewArticle&articleId=28&blogId=2 。重點是要辨別體質，是純寒性，或是寒包熱，才能對症下藥，因此不能隔空開藥，但如果有任何疑問，我很願意幫您解答。

留言移動tstcm 林醫師 | 20/05/2008

K ，如果您不反對的話，我將在數日後把您的留言，從「象牙塔和收音機」移到「風濕酸痛及自體免疫疾病」的分類之下，以切合文章之討論標題。

醫師謝謝 k | 20/05/2008

謝謝您的答覆醫師 , 不過我還不知道有沒有得 , 今天去驗血了 , 希望 gene marker will be -ve, 我的 sacroiliac joint pain 已經四天了 ,progressively getting worse,relieved by excercise, worst in the morning. but range of movement is fine so far. and no family history. 自己非常非常擔心真的罹患了 AS, 一直自負於在醫學院同學們中最健康的我 , 終於深刻體會到病人恐懼的心理了

請教醫師 k | 21/05/2008

請教一下 Dr 林 , 在中醫理論中 , 像 AS 這種 autoimmune 的疾病 , 其原因為何呢 ??

( 林醫師的回應： )

k 你好： 不論中醫或西醫，自體免疫疾病是很特殊的一環。 打個比方： 免疫系統原來是防衛外來細菌病毒的戰士，結果這些戰士，居然反過頭來屠殺老百姓。不是這些戰士眼睛有問題看錯人，就是戰士瘋了。 戰士若是眼睛有問題，就要把戰士的眼睛治好，從中醫的講法，就是用補的。 戰士若是失心瘋，就要把戰士的火氣降下來，用中醫的說法，就是用瀉的。 中醫治療的理論不外乎兩個手法，扶正和去邪。 很像是，西醫在治療骨髓有障礙以及白血球不足而受到細菌感染的病人，會同時用白血球生成素 ( 補正氣 ) ，和抗生素 ( 去邪 ) 。 這個扶正和袪邪的基礎觀念，泛見於所有的中醫治療。 像我之前治療那位僵直性脊椎炎的病人用的「桂枝芍藥知母湯」，在「桂枝芍藥知母湯」裏面，有補陽氣的藥物，也有瀉火氣的藥物。 中醫把僵直性脊椎炎歸於痹症，是「風」、「寒」、「濕」外邪入侵，日積月累所造成。而病人本身體質的問題，也是外邪久留不去的原因。身體循環不順，進而累積癈物，造成發炎，中醫稱之為「火」、「毒」、「瘀」。 通常下背的緊痛，和「風寒濕」較有關係，而關節的紅腫熱痛，和「火毒瘀」較有關係。 因此在治療上，我們的任務就是去辨別這些因素在每個患者身上的比例和輕重，而搭配適當的藥物。 通常在症狀解除之後，還要修復患者的「督脈」、「肝經」、「脾經」。簡單來講就是讓病人的氣血旺盛，免受「外邪」的干擾。 ( 像之前的病人就用四物湯加減來治療 ) 至於中醫所講的「外邪入侵」，在僵直性脊椎炎的角度看來，應該是不穩定的基因受到氣候、勞累、外傷、或病毒感染所引發的反應。不應以西醫的細菌、病毒觀念論之。

不知道這樣解釋，能不能給你一些幫助。

有一天，你突然發現，你的背、腰、臀、腿疼痛不已，你會怎麼做？

大部份的人的情節如下：到醫院去，醫生說：來照個 ( 腰椎 )X 光吧！

醫生指著 X 光片，解釋說：因為骨刺造成坐骨神經痛，要安排做復健，開些止痛藥回家吃。

簡單的一句話，其實包涵了很多意味在裏面，讓我來為您仔細的講解一番：

我們的脊髓神經是在「龍骨」的內側，所以一般的骨刺是壓不到神經的，「椎間盤突出」才是最常見造成坐骨神經痛的原因，而 真正的 「椎間盤突出引起的坐骨神經痛」必須符合下列三個條件：

1. 「電腦斷層」或「核磁共振」確定椎間盤突出壓迫神經。

2. 「神經電生理檢查」確定有腰椎神經因為壓迫而功能失常。

3. 理學檢查上，病人出現的症狀和受壓迫的神經根位置必需符合。

如果完全符合上述三點，下一步就是接受手術治療，解除痛苦。

事情如果這麼簡單就好了……但其實，研究數據卻不是這樣說的：

第一、只有大約 2% 的下背痛病患真正符合上列三個條件。大部份的病人即使做了許多的檢查，仍然無法得到確切的診斷。醫學教科書甚至建議，初期的下背痛「不要」 照 X 光。 ( 不要照！不要照！不要照！ )

第二、有 9 成的病人，在三個月內可回到平常的工作和日常生活狀態。那麼這三個月內，就只能復健和吃止痛藥嗎？病人就得痛三個月嗎？吃了三個月的止痛藥所引起的胃潰瘍、小腸黏膜傷害，又得花多少時間和金錢來才能療癒呢？ ( 參見筆者先前發表於本部落格的文章 < 止痛藥傷腸胃有證據嗎 >)

是啊！怎麼會有這麼大的落差？那這 98% 的下背痛病患到底在痛什麼？

「坐骨神經痛」和「骨刺」，因為喊起來響亮動聽、因此被媒體和廣告所濫用，社會大眾對這二個名詞啷啷上口，卻很少人知道「骨刺」並不是個專業的醫學名詞，骨刺只是骨頭旁邊的自然增生物，大部份不會造成任何不舒服，上了年紀的人幾乎每個人的脊椎 X 光片上都能看到這種增生物。因為 X 光的發展比肌肉疼痛機制的瞭解來得早太多了，所以當初以為脊椎旁邊的小骨刺就是造成酸痛的原因，直到後來才發現，肌肉、肌腱、以及韌帶才是真正造成疼痛的原因，只是因為解釋上的方便，所以醫生常常使用「骨刺」這個名詞來和一般的民眾溝通。「坐骨神經痛」是講從臀部到腿部出現電流般的疼痛。如果出現電流般的疼痛，就真的要懷疑有沒有「壓到神經」，這種痛的感覺，和一般的酸痛有很大的不同。

事實上大部份背痛、腰痛、臀痛、腿痛的病人，問題都出在肌肉、肌腱上面。也就是所謂的「肌筋膜症候群」，可以說幾乎大部份的酸痛都和「肌筋膜症候群」有關。個人認為：目前治療「肌筋膜症候群」的最佳方案，就是用針炙處理肌肉的「激痛點」以清除肌肉內的癈物累積，再用中藥和針炙輔助經絡系統的能量，可以把患者疼痛的期間和程度減到最少。可惜的是善於處理筋肌膜症候群的醫生實在是少之又少，同時精通中西醫的醫師更是鳳毛麟角。

開止痛藥倒是每個醫生都會，所以民眾因酸痛的問題去求診，大多換來的是一大包止痛藥。問題是「肌筋膜症候群」服用止痛藥，止痛效果並不佳，而且只能治標不能治本，所以過一陣子，還是有復發的可能性。單純的復健效果也不佳，如果沒有針對受傷的肌肉做特殊的復健動作，光是每天千篇一律的牽引、熱敷、超音波、紅外線等等，即使認真的做了一兩個月，進步仍然很慢。最不幸的是某些氣虛體質的病人，肌肉的力量不足，發炎之後不易修復，如果每天跑去「橋」，過度的推拿和按摩反而增加肌肉的負擔，使得發炎更嚴重。

和下背痛相關最常見的肌肉群，包括：腰方肌、腰骼肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌……等等。不予處理的話，有的人症狀會自動消失，有的人會愈來愈嚴重。變嚴重的原因，是因為肌肉及肌腱長期處於受傷、緊縮的狀態，久而久之，肌肉的力量開始退化，然後影響附近的肌肉群，造成酸痛的範圍擴大、轉移。

尤其是梨狀肌、腰骼肌、臀小肌的肌筋膜症候群，常出現酸痛傳至腳跟的症狀，很容易和坐骨神經壓迫的症狀混淆，我們把臀小肌的肌筋膜症候群，暱稱為「假性坐骨神經痛」。甚至曾經出現坐骨神經開刀後，神經痛的症狀仍然沒有消失或進步有限，後來才發現是肌筋膜症候群的問題，如果當初能先查清楚疼痛的真正原因，就可以不用挨這一刀了。

結合中西醫治療下背痛的優勢在於：

1. 避免使用消炎藥。尤其是慢性的下背痛，常常需要長期服用止痛藥，可能造成胃潰瘍、小腸潰瘍、消化吸收因難等等。 ( 詳見拙作：止痛藥傷脾胃？有證據嗎？

http://blog.tstcm.com.tw/index.php?op=ViewArticle&articleId=13&blogId=2 ) ，從中醫來講，西醫的消炎藥容易損耗脾胃的正氣，導致氣虛體質的酸痛的症狀難以得到徹底的解決。

2. 以針灸或放血的方式處理經絡系統的異常；下背痛通常和足太陽膀胱經、足少陽膽經的氣滯血瘀有關。如果症狀在氣候溫差變化時加劇，或是不明原因突然出現的下背痛，要考慮是否有風寒邪侵犯脾腎的情形，個人的經驗上，如果在脈象和症狀上有這種察覺，而清除體內的風邪或寒邪，有些病人甚至在幾天內就會有進步。

3. 以中藥修補經絡系統的循環

身體有自療的能力，出現慢性的下背痛，代表自療的能力減弱了。最常見的有幾種惡性循環：嚴重的血瘀加上督脈虛寒及肝經血虛，膀胱經的寒濕加上脾腎虛弱，肝膽經的濕熱加上胃肺經的火氣，嚴重的氣虛加上局部的血瘀，等等。必需從體質上進行調理，以加速經絡系統的修復能力及避免症狀的復發。

4. 配合西醫理論，以針灸處理肌筋膜中的「激痛點」

這是中西醫結合的最佳優勢。先以西醫的理學檢查的基本手法，排除坐骨神經壓迫、僵直性脊椎炎、退化性關節炎……等等。再進一步，以肌筋膜症候群的理學檢查手法，確認受傷的肌肉以及嚴重的程度。最後針對受傷肌肉上的「激痛點」，以針灸清除激痛點中的癈物，使得解除癈物造成的肌肉緊縮及疼痛，新鮮的血流得以重新進入肌纖維，使受傷的部位得到修復。

「激痛點」治療的特色，是扎針時，有的肌肉常會有跳動的反應，或疼痛感向未梢傳導。嚴重的血瘀體質患者，在治療後一至三日，針灸的位置可能持續酸痛，這是肌肉內的癈物持續釋放出來的關係，再過幾日酸痛會自然消失。嚴重的氣虛體質患者，在剛針灸完之後雖然療效不錯，但隔三至四日，針灸的效果會稍稍減弱，這是因為體內循環不良，癈物又重新累積的關係。一般來說，在針灸的當日及隔日，配合適當的中藥，甚至是水煎藥，具有加成的治療效果，而且可以減少針灸後的酸痛情形，加強治療的效果。因此個人鼓勵「針」、「藥」雙管齊下。

「激痛點」是肌肉裏面的特定位置，如果把神經和血管比做高速公路和省道，運輸大量的能量和養分給肌肉細胞，那麼「激痛點」就是交流道。一但交流道有阻塞或是遭到破壞，高速公路 ( 神經 ) 和省道 ( 血管 ) 必然接連出現回堵的現象。如果回堵得太嚴重的話，甚至會影響到下一個交流道 ( 激痛點 ) 。

治療的過程要密集，不宜因症狀稍而改善而中斷。否則功虧一匱，酸痛又會再次出現。如果沒有密集治療，使得症狀時好時壞，惡性循環的結果，疼痛的區域常會擴大延伸，或是導致肌肉無力等情形。一旦病情遷延到這個地步，要花費的數倍的時間和力氣治療。

因此，下回當您的 ( 骨科 ) 醫生，用「骨刺」來解釋您的下背痛的話，您不妨客氣的請教他幾個問題：

1. 我的坐骨神經有被壓到嗎？如果有，是那一節？證據是什麼呢？需不需要用電腦斷層和神經電生理檢查來確診？

2. 我的脊椎本身有受傷嗎？有沒有滑脫或骨折？如果有的話，可以告訴我在 x 光片上的那一處嗎？

3. 如果都不是，那我的疼痛是出自於肌肉受傷嗎？還是韌帶的問題？還是有其他的問題，像僵直性脊椎炎、退化性關節炎、髖關節發炎……等等？。

了解自己的病情，是病人的基本權益。有做功課的病人，總是會遇上細心耐心的醫師。醫學的術語雖然不太好懂，但只要病人有興趣了解，大多數的醫師都會願意儘量講得白話一些。如果您的下背痛真的是肌肉、肌腱、肌筋膜症候群的問題，就應迅速接受正確的治療。

這位患者是一名 20 多歲女性，連續幾日打掃家裏之後，出現左手手腕的酸脹感，持續了二、三日，不管怎麼按摩或擺什麼姿勢，手腕都還是不舒服。來門診時，我請她清楚的指出手腕不舒服的位置，差不多就是戴手錶的位置，還有在手臂的後側也有一些不舒服。

有些人可能覺得這是手腕扭傷了，就貼個酸痛藥布，等幾天就會好。但是手腕沒有紅腫熱痛，手腕的活動角度也完全正常，那麼哪來手腕受傷的證據？

我對病人說：「對不起，我檢查一下。」接著我抓住病患腋下後側的肌肉，然後說：「請您忍耐一下。」接著用手一捏。「哎喲！」病患大叫一聲「怎麼這麼痛？」。我說：「請你感覺一下您的手腕，是否比較舒服了？」「咦？真的好了呢！怎麼這麼快？醫生，你在變魔術嗎？」

我怎麼會變魔術呢？這可是貨真價實，正統的西方醫學！這位患者的情形，其實是標準的「肩胛下肌」的「肌筋膜症候群」。 ( 見下圖 )

患者因拖地過度用力，使得她的肩胛下肌過度疲勞，肌纖維因而失去能量，形成數個糾結點。在這個受傷的肌肉上仔細的觸診，可以發現數個疼痛的小硬塊，稱之為「激痛點」。一般我都是用針炙處理激痛點，不過考慮到這位患者的體型較為嬌弱、生病的時間也還短。中醫講究的是「扶正袪邪」，從這個患者的情況看來，邪氣不盛，而正氣己虛，所以我連針炙都不使用，以免刺激太強耗損正氣，反而延長病人復元的時間。像這位病患，處理完激痛點之後，只需服用一些補氣血的中藥，便可得到立竿見影的成效。

肌筋膜症候群的特點，一是轉移痛 (referred pain ) ，二是激痛點 (trigger point) 。所謂的轉移痛是指：每條肌肉的肌筋膜症候，有其特殊的疼痛形態，有時並不會出現在那條肌肉的位置。而且，如果不是醫師觸診，病人根本不會注意到自己的肩胛下肌有問題，而只會注意到手腕的轉移痛。每條肌肉有其固定的幾個位置會產生激痛點，在這些地方會有 taut band( 條索緊帶 ) ，還有 twitch response( 局部的抽搐反射 ) ，這和傳統中醫的「阿是穴」雖有幾份類似，但絕不能混為一談。

十分熟悉肌筋膜症候群的，還有部份的風濕免疫科醫師、部份的復健科醫師，以及疼痛治療科醫師。不過大多數的西醫師，對於針炙的技術並不熟悉，而傾向使用注射針治療。雖然注射針筒能順便打入一些麻醉劑或止痛劑，但是實驗已經證明不需要注射藥物，光是空針的穿刺也能得到相同的效果。而且，注射針的針頭直徑比針炙針要粗得多，注射針頭反覆進入肌肉可能會有造成肌肉纖維的損傷。在這方面，熟悉針炙手法的中西醫師就有著先天的優勢。

使用針炙處理局部問題之後，還需要糾正病患的不良姿勢，另外再配合一些簡單的復健動作，以舒展緊繃的肌肉。最後，還要配合病人體質，因為肌肉不會無端受傷，除了外在的因素以外，必須檢視內在的體質，看看病人是否為氣滯血瘀，還是脾濕氣阻，或是風寒久著、血虛筋損，甚至奇經八脈受損等等。倘若體質不改善，氣血不通暢，同樣的問題還是會一再出現，這是統合中西醫學之後，比一般醫師更能勝出的地方。

另外，包括五十肩、下背痛、坐骨神經痛、慢性頭痛，甚至胸痛、肋間神經痛，都和肌肉的病變有高度的相關。如果醫師能夠明確辨認是那幾條肌肉的問題，給予適當的處理，累積數年的疼痛或長期的不良於行，常常能瞬間得到改善。但可惜的是，醫學院的訓練中並沒有教這些，並非所有醫師都熟悉這些病症的處理方法。即便如此，我還是會堅持我的醫療方式，並期待著這種中西醫統合的治療，能夠幫助更多病患，解除生活中不可承受之痛。

這個案例是位小男生，大約8歲上下，走進診間時，一跛一跛的，據媽媽講，小朋友的屁股和大腿處已經疼痛好幾天了，帶去照x光檢查醫師都說正常，觸診上也沒有什麼特殊的疼痛之處，之前也沒有跌倒或外傷的病史。

病人除了過敏性鼻炎的病史，就是大便約2日一行，但不硬。看上去身材較瘦，食慾不好。

這個叫「做寒邪著脾」，出自於「桂林古本．傷寒雜病論」。原文是這樣：「寒病，腹滿腸嗚，食不化，飧泄。甚則足痿不收。脈遲而濇。此寒邪乘脾也，理中湯主之。其著也，則髀樞強痛，不能屈伸，枳實白朮茯苓甘草湯(髀樞方)主之。」

文中的「髀樞」就是約莫臀部和大腿骨交接的地方。「寒邪著脾」的意思是說寒氣進入脾胃，使得腸胃的蠕動受到影響，反應到大腿的區域造成疼痛。病人有脾虛的體質，脈象上既沉又細又微有緊，是脾虛中又夾有寒氣的表現，應該就是「寒邪著脾」沒錯，因此我依「桂林古本．傷寒雜病論」的原方，給了5日的「髀樞方」(枳實白朮茯苓甘草，都是脾胃藥)，再加一味辛夷(治鼻過敏的藥)。今日回診時，媽媽說服藥後，疼痛就開始改善，大概三天之後疼痛全消，當然，走路就正常了，但媽媽還是要求孩子把藥全吃完。療效相當令人滿意，差不多是藥到病除了。

藥物本身平淡無奇，組成簡單，力量強大，收效迅速，這是這個案例的特殊之處；「桂林古本」中的方子的確好用，提出來和大家分享。

非中醫體系的人可能看不太懂，在這裏做一些補充：

「桂林古本」又是一本中醫師考試不考的書。為什麼叫做「古本」呢？這裏面可是有故事的，因為今日一般所讀的「傷寒論」，雖然是東漢醫聖張仲景所著，但是經過數次的傳抄(諸位看倌，以前可是沒有影印機的)，流傳到數百年後，已經篇幅散佚，錯誤百出了，直到東晉的大醫師王叔和，把傷寒論重新整理之後，王叔和的傷寒論版本就一直流傳到現在，而成為當今的標準教材。

但是，就在清朝未年，在廣西桂林發現了一個大大不同的「傷寒論」版本，據說這個版本才是東漢醫聖張仲景的真本，而且是由張仲景的第「四十六世孫」傳出來的，大家就把這個版本冠上「桂林古本」四個字，而稱之為「桂林古本．傷寒雜病論」。乖乖隆得咚，這可引起喧然大波了，難道從宋代到清未，大家倒背如流的「傷寒論」都是假的嗎？於是有許多人都認為這一定是後人偽造的。不過，從書的內容看起來，「桂林古本」確實比王叔和編的傷寒論更加完整，也更有條理，還多了許許多多的寶貴內容。像這個「髀樞方」就是「桂林古本．傷寒雜病論」有，而「傷寒論」沒有的。如果只讀王叔和的傷寒論，沒讀桂林古本傷寒雜病論的話，就不知道這個方法了。

到底誰是真？誰是假？真真假假至今沒有人能肯定。不過這就留給考古學家去研究吧！在我看來，桂林古本就算不是醫聖張仲景的原著，至少，編寫這本書的作者，也應該是個不世出的天才和偉大的醫學家。不但會抓老鼠，而且可抓得又快又準哪！

從西醫師轉為中醫師，最大的「誘惑」，就是能夠用中藥為武器，治療各式各樣奇奇怪怪的「症頭」。統計上的數字顯示：酸痛一直是求診原因的第一位。臨床上也是如此，從一針見效的肌筋膜症候群，到長期調養的退化性關節炎，處理各式各樣的疼痛已成了門診的例行功課，其中最具挑戰性的，就是那些「帶有免疫味道」的疼痛，游走性關節炎就是其中之一。

流動性關節炎，或是正確的來說，是游走性風濕症(migrating rheumatism)目前仍然沒有詳細的分類和治療，風濕免疫科醫師在經過詳細的檢查，先排除僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎，類風濕性關節炎，或身體其他部位發炎所造成的反應性關節炎……如果查不出確切原因的，結論往往是這樣：「恭喜你，應該不會因這個病而死。但是抱歉，西醫真的沒有辨法解釋您為什麼疼痛，也沒辨法讓你不要發作，反正痛起來的時候，就請您就吃些止痛藥吧！」(ps.開個小玩笑。其實，過敏免疫風濕科的醫師是非常非常辛苦的，他們時時走在醫學的最尖瑞，要對抗最難纏、變化最多的疾病。對於這個偉大的專科，我個人可是十分的崇敬的！)

今日分享的案例，是一位50多歲的女性，十多年來，身體多處部位，包括肩、腰、臀、肘、膝、下背，常常有輪流酸痛的情形，疲倦的時候更容易發作，有時關節會有紅腫現象，一個部位疼痛每次持續數天不等，然後又接著下一個部位的酸痛，幾乎沒有停止的日子。病人因為嚴重脊椎側彎，自從開刀後右側的自律神經受損，造成整個身體的右側不太能流汗。

初診時，病人脈沉細，舌淡紅微乾，苔薄黃，體形瘦，二便正常，眠可，個性較急。一開始治療酸痛我採用的是「萬病回春」的「加味八仙湯」，方內的八珍湯成分能補氣血，秦艽、防風、桂枝、羌活等風藥能有疏通經絡的效果，反應還算不錯，疼痛逐漸減輕，發作頻率減低，脈象也逐漸有力。但穩定數個月後，今年五月又出現游走性的酸痛，於是改用八珍湯加柴胡桂枝湯，酸痛減輕，游走性的酸痛到六月就消失了。但是到了8月，病人游走性酸痛持續了2個星期，讓我發覺病人的問題，可能不只是氣血虛弱、風寒濕入侵這麼簡單……不然不可能病人的症狀如此纏綿反復。遇到這種狀況，中醫上要從「奇經八脈」去思考。

講到奇經八脈，就不能不提到清朝的名醫：葉天士。葉天士生於清朝最強盛富有的康熙、雍正、乾隆時代。他對中醫的貢獻非常傑出，不但建立了「溫病」的理論架構、對於奇經八脈和絡病的藥物治療，以及動物藥的使用，更是有突破性的發展。奇經八脈的走向和功能早在戰國時期的內經和漢朝的難經就有論述，直到明朝李時珍的「奇經八脈考」算是已經建立了完整的體系，然而治療的方法一直偏向以針炙治療為主。奇經八脈疾病的藥物治療，除了唐代大醫孫思邈的「千金方」和「千金翼方」中稍有提及以外，一直是個空缺，歷代醫家也曾努力嘗試去填補這個空缺。一直等到葉天士的出現，才將奇經八脈的理論和中藥做了系統性的聯結，等於是為奇經八脈的藥物治療建立了臨床的指引；也為久病、虛損、以及經產等疾病的治療開創了新局。

病人的體質：出汗左右側不一樣，體溫左右不一樣，而陽維脈的走向正是在身體的兩側共兩條，正是符合內經：「陽維為病，苦寒熱」的條文。下圖中，可見到病人的脈象在右手中焦處有明顯的沉陷，更符合葉天士：「陽維脈、陰維脈治在中焦」的指引。游走性的疼痛本來就符合中醫診斷學中「風邪」的特色，而治風邪第一方就是「桂枝湯」。總合上述的條件，我決定選用葉天士治療陽維脈的常用方：「當歸桂枝湯加鹿角霜、沙苑、枸杞、茴香、柏子仁、茯苓」。

台灣的中醫標準教材中，清代的內科理論書籍選用的是吳鞠通的「溫病條辨」，雖然吳鞠通採用了許多葉天士在「溫熱論」中的許多內容，讓我們得以學到葉天士的許多見解。但是葉天士的奇經八脈理論和絡病的治療，則散見於葉天士的「臨證指南醫案」、「未刻本葉氏醫案」、「葉氏醫案存真」等書之中，這個部分沒有被納入台灣中醫執照考的範圍，(謎之音：林醫師您別鬧了，這樣子誰唸得完啊？)，簡單的說，就是學校不教的，自己得摸著鼻子努力學。這部份非常感謝呂世明醫師(老師)和李蔡榮醫師在脈診以及思維上的指導，讓我在這個方面能夠有所領悟。

理論一大堆，效果如何呢？從8月起服藥2週後，出現酸痛的位置減少了；酸痛發作的頻率和程度大幅減輕，而且疼痛從以前數日才能自行緩解變成只要走路運動2-3小時就會緩解。目前仍持續使用當歸桂枝湯治療中。不過病人的脈象已經漸漸有轉變，下一步可能考慮要從督脈治療了。

奇經八脈的用藥是本案例特殊之處，提出供同道參考，也歡迎各位先進不吝提出指點，畢竟病人就是我們的老師，而病人的疾病能得到正確的治療才是最重要的事嘛！

僵直性脊椎炎好發於年輕男性，常造成不明原因的晨間下背疼痛，以及足跟附近的肌腱附著處炎症(enthethopathy)。

這個案例是20歲男性，受不明原因下背痛及足踝疼痛已數年，工作以體力勞動為主，需長期站立及蹲下，去年因足踝處疼痛加劇而到風濕免疫科門診，確診為「僵直性脊椎炎」，醫師處方了類固醇、止痛藥、肌肉鬆弛劑、以及免疫調節藥物。 從西醫的角度來說，自從salazopyrin於1980年代證實對於僵直性脊椎炎，尤其是肌腱附著處炎症(enthethopathy)療效之後，以經成為首選用藥。理論上來說，病人如果乖乖服用西藥，應該也可以達到一定的緩解。我也向病患建議可以持續服用salazopyrin(斯樂)，不過病人並未接受。

上圖為病人初來時的資料，上面有發炎指數(ESR:95, 以年輕人來講過高了，CRP:2.06,屬正常偏高，HLA-B27陽性是僵直性脊椎炎的基因特微。我還記得第一見到他時，腳踝和腳掌，有多處的紅腫，摸起來會熱熱的，按壓會疼痛，是標準的發炎情況，

初診的處方是知母、黃柏、四妙散、乳香、沒藥……等中醫常用的清熱化痰，消炎止痛藥，結果回診時，病人說完全沒有進步。可見這並不是一般的發炎，必須另尋門徑，祭出法寶才行，早在6年前蘇三稜老師就曾提過：「東漢張仲景的桂枝芍藥知母湯與其拿來治痛風，不如拿來治療僵直性脊椎炎」。病人的脈象在浮部是細緊脈，而左手尺部沉部有反彈的力量，顯現是寒熱夾雜的體質，正符合桂枝芍藥知母湯的精神。

服桂枝芍藥知母湯一週，紅腫疼痛有明顯的減少，繼續使用數週後，發炎現象的頻率和部位都獲得減少，只有在太過勞累或蹲、站過久仍會有足底或腳踝發炎的現象，這個部份我加重了附子的用量來治療；病人仍斷斷續續的回診……直到五月(見下圖)，症狀上只剩腳後跟在某個角度會有拉到而痛的感覺，我加重芍藥的用量，以改善緊痛的感覺。

後來連腳後跟都不疼痛了，但仍偶有「酸軟」的感覺，休息一晚即可拻復，這比較偏氣虛的現象，稍微補個氣就可以。(見下圖)

基於中醫「肝主筋」的想法，我想從補充肝血來處理病人的enthethopathy(肌腱附著處炎症)，於是用「四物湯加牛七桂枝附子」補血散寒，交替服用「桂枝芍藥知母湯」。病人在前日回診(見下圖)，表示這一陣子都很穩定了，病人開10天份量的藥，但一個月才回來一次，因為他只有在比較累的時候，才會腳後跟突然痛一下(幾秒鐘)。右手的風寒脈象符合病人長期鼻過敏的症狀，也說不定這個風寒和桂枝芍藥知母湯所治的寒熱夾雜中的寒氣有相應之處。接下來的治療計畫，大概由此著手，病人的體質應該還有進步的空間。

以上，分享我治療僵直性脊椎炎的enthethopathy的經驗。也歡迎各位先進不吝給我指點。