Doctor01jeng

好久沒有寫醫案了，這篇醫案其實在一年多前就已經寫好，不過一直壓在箱子底下，今天剛好看到，就拿出來和大家分享一下。這個醫案並無任何聳動之處，我只有幫這位洗腎患者解決了一些小小的困擾而已；患者也沒有因為我的治療，就從此不用洗腎。

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(謎之音：那你還寫這個醫案做什麼？)

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因為，長時間的觀察和記錄，才能表現出這類(洗腎)患者的體質的特殊處、對藥物的反應、以及體質和脈象上的變化。基於這樣的理由，在此將這位患者的治療過程，做一個真實的記錄。也提供大家做個參考。

女性患者約60歲，是腹膜透析的洗腎患者。急性腎臟衰竭後洗腎已經4年。主訴是食慾不振，整天都腹脹想吐吃不下，這樣的感覺已經有好幾個月，而最近的情形更加嚴重，因此來門診求助。

在這兒先說明一下，洗腎有2種方式，比較常見的是洗腎機，患者每週去醫院2次或3次，藉由手臂上的人工血管和洗腎機連結，把身體內的毒素和癈物洗出來。這位患者，是用「腹膜透析」的洗腎方法，患者的肚子上接了一個管子，每天夜間，藉由這根管子，將大量液體輸入腹腔中，把肚子當成一個大水袋，然後和腸子的血管進行毒素和癈物的交換。

順帶一提，病人還有糖尿病和高血壓，胰島素的劑量是早上10單位，晚上8單位。抽血報告是這樣：

BUN/Cr: 93/12.3   alb:4.3   Ca:11.3  P:7.8  chol:237  TG:127  AC:105  Hb:9.8(大致都ok)

病人體形微腫，面色暗而黃，皮膚乾燥。自訴口中一直有一段甜味。舌胖大多齒痕，色淡紅，苔薄白。大便日1-2行，量不多。近日大便量更少。

患者的症狀還有一個特殊的地方，就是覺得口腔內很熱，一直想要喝水，可是腎臟病患者因為不能喝太多的水，患者也很怕熱，因此她每天都含很多的冰塊，以解決她口腔的燥熱情況。

初診脈象是這樣子：(2008/4/29)

舌頭的形狀白而胖大，是一派虛寒。雙手脈沉而滑數，中間有一弦細滑的脈象，此為水邪。老中醫說這是「水毒」(台語發音)，所謂「水邪」的意思，就是身體內水分代謝失去平衡，該有水的地方沒水，不該有水的地方反而積水。 口乾口渴口燥熱，喝再多水也不能解渴，身上反而有水腫的情形，就是水邪的最好證明。

病人的膚色暗沉乾燥，眼白的顏色也偏暗，這是久病而造成血液循環的障礙。

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 我當時是使用「緩中補虛」的「大黃蟅蟲丸」為主，先處理血瘀的問題。另外，水氣的部份，就先用陳皮、茯苓健脾利水，以及加肉桂、附子溫腎氣。另外，因左關尺滑數有滯，再加重芍藥以破陰凝。

ps(大黃蟅蟲丸中原本就有芍藥)

《張仲景．金匱要略》

五勞虛極贏瘦，腹滿不能食……經絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛者，大黃蟅蟲丸主之。

複診時患者表示效果很好。已無口甜想吐的症狀，食慾也恢復正常。不過由坐而站時，會覺得喘，像是快要暈倒的感覺→這是水邪還在，真氣不能上昇到頭頂的關係。另外，口中燥熱口乾的情況也仍存在，還在吃冰塊。

一個月後，患者又回來了，這次是出現有食慾差，腹脹想吐。不過沒有出現上次口中甜味的現象。

這次因為以脾胃症狀為主，脈象也沒有第一次的虛熱表現(上次的脈比較寬，是虛熱的現象)。我採用的方式是直接補陽氣，用的是四逆湯的加減：茯苓四逆湯加吳茱萸半夏。

服藥一週後，患者的腹部已經不脹，食慾也恢復正常。

這時我想進一步處理患者水分代謝的問題。

身體的水分代謝，大致由三個出口：汗、尿液、大便。所以，水溶性的癈物，也是循著這三個途徑排出。雖然科學已經能用腹膜透析的方式把身上的水份和多餘的毒性排出，但是中西醫都相信，腹膜透析還是沒有辨法取代人體的腎臟所有的排毒和解毒功能。中醫的思維是，如果不能由尿液排毒，那是否可以用汗液來排毒呢？

患者本來是不會流汗的，吃了上次的方之後，漸漸腋下開始有汗出來了。從中醫角度來看，這是件好事。我用越婢湯和真武湯交替，斷斷續續的幫她治療了2個多月。以上都是去年中旬的事情。下一篇再來講今年的事情。