Doctor01jeng

這個患者讓我感觸很深，和大家分享：

女性患者，初診，大約50歲上下，走進診間坐下來就問：聽朋友說你們這間中醫很不錯，我想問問我臉上的斑能不能治？

一般50歲左右的婦女，倒是常常有「肝斑」，就是在鼻子和耳朵中間，顴骨的位置，有褐色的3-4公分的斑點。

我抬頭仔細一看，倒怔住了，她臉上的斑十分特別，暗色的無光澤班塊，約3-5公分，呈對稱性的分布在嘴角外側的臉頰部位，看起來是很久了。

患者說：她看過很多個皮膚科醫生，都說這個斑沒有辨法治療。

我告訴她：這個斑很特殊，和一般的肝斑的位置和顏色都不一樣。我說，還有一種臉上的斑，也是這樣對稱性的，在法令紋旁邊的位置，就是「紅斑性狼瘡」的malar rash，不過通常紅斑性狼瘡的「紅斑」顏色較紅，位置也要高一些，大概在臉頰的位置，很少長到嘴唇兩旁。所以我覺得這個斑也不像SLE(紅斑性狼瘡)。

事實上，某些內科的疾病，也會在皮膚上顯示出來，譬如肝硬化患者，在胸口會有紅色的向心型星狀血管擴張，有些胃癌患者身上的皮膚會突然出現黑色棘皮狀的變化，糖尿病患者的小腿前側因為血循不良，會有褐色的凹陷斑痕……。中醫也有一句話，叫有諸內形諸外，可以做個牽強的呼應:p

因此，我們遇到不尋常的皮膚疾患，就應該要進一步探尋相關的內科疾病等等。

患者說：是啊，我有紅斑性狼瘡，在大學時還曾住過院。目前還有在吃藥，每天吃1顆類固醇。

患者接著說：其實她的皮膚很不好，暗斑不只長在臉上，包括全身皮膚，都有很多的暗斑，說完後就給我看她肩膀上的斑；是一個凹陷下去的斑痕。皮膚顯得很薄亮。

我看了非常訝異，因為這是典型的類固醇濫用後遺症。長期、大量使用類固醇，會造成皮膚的色素沉澱→臉上的暗斑、皮膚變薄、皮膚變得蒼白、無血色、較易受傷、甚至出現凹陷的斑痕。這些傷害，幾乎是永久性的，難以回復，難怪之前的皮膚科醫師看都不看就說，這個沒救。

自從寫了這篇「烏梅丸治療慢性胃炎及長期不癒的食道逆流」，常有人寫信來問說那裏可以買得到烏梅丸……

那天還遇到一位患者說，他已經找到有做烏梅丸的廠商，還自己買來吃了一陣子，可是好像沒有什麼用，所以來想說來門診找醫生看看……

那個廠商的sales還說，怎麼最近好多人來問烏梅丸啊？

「吃中藥能喝茶嗎？」

這是很多患者會問的問題。喝茶到底會不會影響療效，會不會改變體質呢？我個人的意見是：看體質、看怎麼喝、看喝多少……

以前我們講喝茶，大概就是眾人圍著茶几，旁邊還有一個燒水的小火爐，主人現煮現泡，大家一起分享品嘗的老人茶/功夫茶。

但現代的社會，喝茶有很多種方式，除了傳統的老人茶/功夫茶之外，便利商店也可以買得到各式各樣的茶、包括傳統烏龍茶、日式無糖綠茶、甚至梅子綠茶；這只是綠茶而已，還有各式各樣的紅茶和奶茶。更不用說路旁飲料店的泡沫紅茶、珍珠奶茶……種類繁多，不及備載。

這些飲料，在「量」和「質」的兩方面，都有著極大的差異。

首先，我們在喝老人茶時，都是一小杯一小杯的喝，一杯如果算30cc好了，大概要喝20杯才能比得上飲料店的一杯600cc飲品。

再來，基於成本考量，您應該不會相信飲料店會用多高級的茶葉，然後像我們泡老人茶一般，熱水沖個1分鐘就倒出來吧？

沖一分鐘，淬取出來的，是茶的清香，也就是中醫講「氣」的成分。香香甜甜、沁人心脾。鼻子的感受比舌頭要多。

如果用火熬煮個半個小時，則從茶葉淬取出來的，是茶葉的「味」的成分，苦苦澀澀，含有較多的咖啡因，具有提神的效果。舌頭的感受比鼻子要多。

更不用說，如果茶葉、或茶梗，浸泡或煮的時間，超過了好幾個小時，這幾乎已經算隔夜茶了。隔夜茶不管是中醫和西醫的概念中，都是萬萬不可以飲用，極傷身體的東西。可是這種東西只要加入了糖和奶精……還是可以賣得嚇嚇叫！而且我們也喝不出來。

所以，家裏泡的好茶，可以喝上幾杯，都沒有太大的關係。但是外面泡沫紅茶店賣的，和便利商店的保特瓶裝茶飲料，我自己是都儘量不喝的。好茶現泡現喝，不要喝多、不要喝冰茶；這大概是我對於患者「吃中藥能不能喝茶」的解答原則。

茶本身也是中藥，最早的記載，神農氏嚐百草的時候，常常吃到毒藥，就是用茶來解毒。茶本身的特性就是偏寒，而有芳香的氣味，可以「引氣上行」。而茶葉的清香，可以提神，但是芳香的物品有一個副作用，就是會耗氣。不管紅茶、綠茶、普洱茶……都不離這個基礎。

身體強壯，火氣很旺，或有抽煙的人，因為體內火氣一直很大，就算每天喝很多的茶，都沒有關係，因為剛剛好平衡體內的熱氣。

但若是一般的體質，所以茶喝得太多，體質一定會偏寒性。尤其氣虛+脾胃虛寒的體質就真的不能常常喝茶。

但是如果我們想藉用茶葉本身能殺菌解毒的特性來治病，又不想被茶葉的寒性影響脾胃，有什麼好方法嗎？

第一是加入其他中藥來使用，像「川芎茶調散」，就是在原本的中藥裏，再加一味茶葉。以中和茶葉的寒性。

第二是「嚼食法」，乾茶葉直接在口中咀嚼之後，將茶渣吐掉。對於常有口臭、喉嚨腫痛，或是有鼻竇炎、過敏性鼻炎常有濃痰在喉嚨的人，都可以嘗試看看。

第三是我自己的經驗方，提供給大家試試看。我取了名字叫「好茶三用」：

取氣味芳香的高山茶，用90度的熱水沖泡(溫度不能過高，茶反而會不香)，不要浸太久，大約30秒，連沖2泡之後，把這些茶湯放置一旁，待會兒慢慢的喝。這是第一用。

前2泡淬取出來的，大概都是茶的清香，所以比較不傷腸胃。

接下來再沖熱水，浸3分鐘，倒出來之後，漱口，不要喝下去。這是第二用。

最後再將茶葉倒出來，放在手掌，然後用茶葉捂住鼻孔，用力一吸，就會把茶葉間的茶汁吸到鼻孔中。之後鼻腔中的黃濃鼻涕，就能夠比較容易出來。→這是第三用

照這個方法來做的話，我們喝到茶葉中最精華的清香，也用茶葉中比較苦寒的成分來做局部的消炎殺菌。尤其是用茶葉捂住鼻孔的方法，是很容易學習的洗鼻子方式，如果感冒有鼻子發炎，不妨嘗試看看。

接續上一篇，這位腹膜透析洗腎患者，在今年3月底，因為血壓太高，服了降壓藥以及加強了透析的量，血壓仍然難以控制，又跑來門診找我商量。

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洗腎患者不穩定的血壓一直是臨床醫師的隱痛。每週2-3次用機器洗腎的患者，可以藉由洗腎機控制身體內水份的量，所以大部份患者洗完腎之後血壓就能得到比較好的控制，(當然洗腎時血壓有時會忽高忽低，這時腎臟科醫師就施展十八般武藝，讓患者在儘量在安全的狀態下能夠洗完腎回家)。

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但是腹膜透析患者因為是藉由腹膜內的自然的壓力和滲透壓來過濾毒素，沒有機器的「強制排水」功能，所以有時身體內的水份過多，就會出現高血壓的狀況。

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患者初來的脈象如下：

脈象在浮部是緊脈，沉部是滑數脈中帶有阻滯→這是體內的寒邪阻礙了「水氣」的運行，而進一步轉化為熱。這種寒熱夾雜的情況之下，還是應當審因求本，我使用張仲景的「越婢加朮湯」《金匱要略》。

偉大的張仲景有云：「諸水腫者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。水在外，當發其汗乃愈，越婢、青龍等湯證也……」。也就是說，身體內有多餘的水分，如果想讓他從流汗的方式排出體外，可以採用越婢湯或大青龍湯、小青龍湯等藥物。

越婢加朮湯的組成是：麻黃、白朮、石膏、甘草、生薑、大棗。其中的重點，是「麻黃加白朮」的組合，有很好的排水效果。在治療一些女性的腰腿部水腫型肥胖時，麻黃加白朮也是很重要的成分之一。

服用了一週的科學中藥--越婢加朮湯之後，患者的血壓從原本的180降下來到130/90mmHg，而體重也從原本的60kg降到了56kg。但是心跳卻上升到了每分鐘114下。從生理學的角度來看，心跳和血壓的代表如下的意義：

當身體內水分過多時，血壓會升高，如果我們把過多的水分排出後，血壓就會回歸正常。然而，如果水分繼續排出，心跳的速率將會開始增加。這時就是水分已經排得太多了。要考慮停藥或是補充少許的水分讓身體回歸平衡。這是身體水分平衡的基本概念。

另外，越婢加朮湯中有一個成分是「麻黃」，心跳加速是也麻黃的重要副作用之一。在老年患者、敏感體質、心臟病患者、肝腎疾病患者身上，都要小心的使用。腎臟病患者多多少少心臟都不好，不應當給予患者的心臟太大的壓力。既然體重和血壓都已經下降了，也就達到了治療的標的。因此我就及時的停掉「越婢加朮湯」，改用補心腎陽氣的「真武湯」。

後來還有一個插曲：

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因為「越婢加朮湯」中的「石膏」對於患者的脾胃來說可能太冷，所以患者又出現了之前口中有甜味的現象。這個感覺在換成真武湯之後就又消失。(可見是脾虛寒沒錯)

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可是再過了一個星期，患者抱怨口中又有甜味，我覺得十分納悶，明明就有在吃熱性的補藥(真武湯)，怎麼還會出現「脾虛」(口中甜味)的現象呢？

經過仔細詢問之後，才知道患者這一週經友人介紹，開始服用某種「酵素」。基本上只要有促進排便效果的酵素，十之八九都是屬於虛寒性的，也難怪患者的狀況會有變化。

我請患者停掉酵素，把真武湯加上「乾薑、細辛、五味子」(按：這是張仲景當初創立真武湯時，所附加的「使用說明」：「若咳者，加五味乾薑細辛」，用這三味藥來溫暖肺/胃的陽氣)。患者口中甜味就消失了。

一加一減之間，其實藥物的威力是有很大的差異的呢！

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《個人感想》

這個患者經過中醫治療之後，腎功能的指數沒有變化，洗腎的次數沒有減少，也沒有神奇的重新長出兩個腎臟而從此不用再洗腎 (←是武俠小說看太多了嗎？)。大家讀這一篇醫案，或許有些無聊~~呵呵~~

也謝謝大家從頭讀到尾，腎臟科是醫學中最難的一部分，很多學理沒有辨法仔細的講解，非醫療背景的讀者，或許也看得很吃力。

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但我想傳達的，是下面這些觀念：(「裝嚴肅」模式啟動！)

1.醫學從來就不萬能，一直以來，醫學都是很「有限」的。很多患者我們只能「治療」，無法「治癒or根治」；有些患者甚至無法「治療」，只能「舒緩」。

像這位患者，我們只能「治療」他的脾虛and水氣。對於她已死去的腎臟，卻沒有辨法去「治癒」「根治」他的腎臟衰竭。

像是癌症未期的患者，住在安寧病房中，體內多重器官都已經衰竭。時間也只剩下幾個星期。我們只能「舒緩」他的疼痛、氣喘……許許多多的不適。

「知之為知之，不知為不知，是知也」。同樣的道理，知道那些部份是目前醫學做不到的，也代表我們清楚，那些部份是醫學目前「可以」做得到的。這個疾病是可以「根治」、還是「治癒」、還是「治療」、或是「舒緩」。我覺得如果要嚴謹的做一位臨床的中醫師，心中應該是要有一把尺存在的。

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2.腎衰竭的患者，在古代是必死無疑，但因為有洗腎設備的發明，而得以一直存活下去。醫學的發達，「創造」了很多古書上沒有記載的體質。對於我們這一個世代的中醫師，真的是很大的考驗。

像這位患者的「寒熱夾雜、水氣瀰漫」的體質。我個人猜測，也許和腹膜透析有關。腹膜透析是用大量的透析液灌入腹腔中，這些透析液是「室溫」的，至少和體溫相差了10到20度。腹腔屬脾，內臟長期受到「低溫」的刺激，在中醫的想法裏，這是一個「寒邪」的傷害。所以患者才會長期處於「脾虛水泛」的狀態。

當然，除了溫度以外，滲透液的成分對細胞有形及無形的傷害，以及在透析中流失的蛋白質，都有可能影響患者的體質狀態相關。

總之，我們無從得知，患者的身體，在分子細胞層面到底發生了什麼事。但是從脈象的變化、症狀的變化，中醫師仍然可以很細心、很耐心的，維持患者體中陰/陽的平衡、水分的平衡。希望能減少長期腎臟病的併發症(高血壓、心臟病、營養不良、貧血……)，進而增進患者的生活品質或甚至，延長壽命。

案例雖平淡，治療過程雖繁雜。這其實就是我們每天認真在做的事情啊~~~~和大家分享囉！

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