Doctor01jeng

好久沒有寫醫案了，這篇醫案其實在一年多前就已經寫好，不過一直壓在箱子底下，今天剛好看到，就拿出來和大家分享一下。這個醫案並無任何聳動之處，我只有幫這位洗腎患者解決了一些小小的困擾而已；患者也沒有因為我的治療，就從此不用洗腎。

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(謎之音：那你還寫這個醫案做什麼？)

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因為，長時間的觀察和記錄，才能表現出這類(洗腎)患者的體質的特殊處、對藥物的反應、以及體質和脈象上的變化。基於這樣的理由，在此將這位患者的治療過程，做一個真實的記錄。也提供大家做個參考。

女性患者約60歲，是腹膜透析的洗腎患者。急性腎臟衰竭後洗腎已經4年。主訴是食慾不振，整天都腹脹想吐吃不下，這樣的感覺已經有好幾個月，而最近的情形更加嚴重，因此來門診求助。

在這兒先說明一下，洗腎有2種方式，比較常見的是洗腎機，患者每週去醫院2次或3次，藉由手臂上的人工血管和洗腎機連結，把身體內的毒素和癈物洗出來。這位患者，是用「腹膜透析」的洗腎方法，患者的肚子上接了一個管子，每天夜間，藉由這根管子，將大量液體輸入腹腔中，把肚子當成一個大水袋，然後和腸子的血管進行毒素和癈物的交換。

順帶一提，病人還有糖尿病和高血壓，胰島素的劑量是早上10單位，晚上8單位。抽血報告是這樣：

BUN/Cr: 93/12.3   alb:4.3   Ca:11.3  P:7.8  chol:237  TG:127  AC:105  Hb:9.8(大致都ok)

病人體形微腫，面色暗而黃，皮膚乾燥。自訴口中一直有一段甜味。舌胖大多齒痕，色淡紅，苔薄白。大便日1-2行，量不多。近日大便量更少。

患者的症狀還有一個特殊的地方，就是覺得口腔內很熱，一直想要喝水，可是腎臟病患者因為不能喝太多的水，患者也很怕熱，因此她每天都含很多的冰塊，以解決她口腔的燥熱情況。

初診脈象是這樣子：(2008/4/29)

舌頭的形狀白而胖大，是一派虛寒。雙手脈沉而滑數，中間有一弦細滑的脈象，此為水邪。老中醫說這是「水毒」(台語發音)，所謂「水邪」的意思，就是身體內水分代謝失去平衡，該有水的地方沒水，不該有水的地方反而積水。 口乾口渴口燥熱，喝再多水也不能解渴，身上反而有水腫的情形，就是水邪的最好證明。

病人的膚色暗沉乾燥，眼白的顏色也偏暗，這是久病而造成血液循環的障礙。

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 我當時是使用「緩中補虛」的「大黃蟅蟲丸」為主，先處理血瘀的問題。另外，水氣的部份，就先用陳皮、茯苓健脾利水，以及加肉桂、附子溫腎氣。另外，因左關尺滑數有滯，再加重芍藥以破陰凝。

ps(大黃蟅蟲丸中原本就有芍藥)

《張仲景．金匱要略》

五勞虛極贏瘦，腹滿不能食……經絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛者，大黃蟅蟲丸主之。

複診時患者表示效果很好。已無口甜想吐的症狀，食慾也恢復正常。不過由坐而站時，會覺得喘，像是快要暈倒的感覺→這是水邪還在，真氣不能上昇到頭頂的關係。另外，口中燥熱口乾的情況也仍存在，還在吃冰塊。

一個月後，患者又回來了，這次是出現有食慾差，腹脹想吐。不過沒有出現上次口中甜味的現象。

這次因為以脾胃症狀為主，脈象也沒有第一次的虛熱表現(上次的脈比較寬，是虛熱的現象)。我採用的方式是直接補陽氣，用的是四逆湯的加減：茯苓四逆湯加吳茱萸半夏。

服藥一週後，患者的腹部已經不脹，食慾也恢復正常。

這時我想進一步處理患者水分代謝的問題。

身體的水分代謝，大致由三個出口：汗、尿液、大便。所以，水溶性的癈物，也是循著這三個途徑排出。雖然科學已經能用腹膜透析的方式把身上的水份和多餘的毒性排出，但是中西醫都相信，腹膜透析還是沒有辨法取代人體的腎臟所有的排毒和解毒功能。中醫的思維是，如果不能由尿液排毒，那是否可以用汗液來排毒呢？

患者本來是不會流汗的，吃了上次的方之後，漸漸腋下開始有汗出來了。從中醫角度來看，這是件好事。我用越婢湯和真武湯交替，斷斷續續的幫她治療了2個多月。以上都是去年中旬的事情。下一篇再來講今年的事情。

本文主要在探討：憂鬱症患者在古中國及現代社會，其症狀表現的差異性。

科學統計發現：憂鬱症在「工業化國家」比「發展中國家」來得多。所以如果我們說，憂鬱症的增加，乃是現代文明的贈禮，其實，也不為過。

現代化所帶來的，是人與人之間更頻繁的交流。以往在農業時代，就算是清乾隆時期好了，代步的工具最快的，是陸上的馬、河上的船。也沒有所謂的報紙、電視、和網路、手機。我常想像，如果資訊是有形的包裹，那麼現代的天空，大概充滿了飛來飛去的包裏吧！

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現代人其實蠻辛苦的，而且活得愈「摩登」，也愈辛苦。一下子手機響，一下子收email，一下子誰誰誰的部落格更新了，打開報紙注意遠在地球另一邊的流感疫情，電視則24小時報導著大大小小的和自己好像有關係又其實沒有關係的新聞。

現代人的腦子被這些資訊塞得滿滿的。也難怪說，憂鬱症和焦慮症，是現代的文明病。

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然而，工業化國家的憂鬱症比發展中國家來得多，我認為還有另一個原因，就是醫生的認知，以及患者的表達能力。落後地區的民眾沒有心理學的概念，所以即使心裡生病了，也不會講，醫生若沒有警覺性，也不主動詢問，這些病人就不可能被發現及治療。

情緒的表達並不是簡單的一件事，是需要天份、啟發、與訓練的。人雖然生下來，高興了就會笑，餓了就會哭；但是長大了之後，心理裝的東西愈來愈多，就不一定能找得到合適的字彙和表情，來表現出來。 

是的，合適而精準的字彙。今日我們的教育程度是古代的醫師所無法想像的。我們之中隨便一個人，回到古代，以「識字」之多，「上知天文，下知地理」的程度，大概都會被古人當做是「神」來膜拜。

不識字或識字少，就必然影響人與人之間溝通的精確程度，尤其在醫病的溝通上更是如此。對於沒機會受教育的人，如何使用精準的語彙，來表達自己的不舒服，其實是很困難的一件事。更不用說，要進一步，請他們說說「心中的想法」，因此在心理學的「諮商」和「會談」上就有其難度在了。 

所有的統計都顯示，憂鬱症以女性為主。古時候的婦女大多不識字。我們很難想像不識字又沒看過電影小說連續劇的古代婦女，從何學習，從何去表達她的憂鬱情緒。(大概是從周邊的人以及地方戲曲中學習，不過一定很有限)

很多情緒的表達方法，什麼時候該笑，什麼時候該哭，也是學習而得的。我們所看過的小說、電影、音樂MTV、灑狗血的連續劇……我們跟著哭、跟著笑、跟著閉上雙眼冥視蒼天、跟著懊惱捶胸頓足、跟著從臉龐上滑下一滴眼、跟著從心裏面酸酸的又甜甜的……這些情緒的精確表達，也是現代人的能力與特色。 

古代的憂鬱症患者，到底有沒有能力，精確的表達她的情緒，真的很值得懷疑。而古代的醫師，到底有沒有把嚴重的悲傷情緒，視為一種疾病？也是值得推敲。

現代的醫學發現到，嚴重的憂鬱症會造成自殺。可是在古中國，自殺是一個隱晦的話題。大部份的自殺，都被視為家庭事件or社會事件，而與「醫學健康」無關。所以，自殺的防治其實是現代的概念。 

在自殺的主題上，中西文化的解讀有很大的差異。西方文化基本上，從頭到尾都是反對自殺的。然而，在東方許多的稗官野史中，女子跳樓、跳河、投井、懸樑、服毒自殺……的情節，不斷的出現，而自殺的人被懷念、被尊敬、或者像一粒砂子般的隨風而逝。

在某些情形之下自殺甚至被社會強迫及鼓勵，如受到盜匪凌辱、或作戰失敗，城池被奪的將軍。不自殺的人還會被冠上一個「苟且偷生」的罪名，一輩子抬不起頭來。相對的，自殺的人則可以得到一尊牌坊，或是遺蔭子孫。這真的是東方文化，對於生命價值的一個很特殊的觀點。

在這樣一個「病人不講憂鬱，醫生不管自殺，(社會還鼓勵自殺)」的「憂鬱症防治蠻荒時代」，我們不得不認真的思考，到底憂鬱症，或說，憂鬱的情緒，是如何在人與人之間運作？

統計發現，相較於工業化國家有較多人被診斷為憂鬱症，發展中的國家，或是比較落後的國家，其憂鬱症的患者，有較多的比例，是以身體的症狀作為主訴。

古中國的情形和今日相比，當然是落後國家。我們更可以大膽的推測，在古中國的憂鬱症患者，可能不會講出「醫生，我覺得人生沒有希望」……這樣的「情緒症狀主訴」。而是會說，「我吃不下」「我睡不著」「我這裏酸那裏痛一直好不了」這一類的身體症狀主訴。

也就是說，受限於情感經驗、語言能力、資訊不足，而不善於用言語表達自己情緒的這一個族群，並不是就沒有憂鬱的情緒，而是，用身體的語言來表述。

胸悶、心悸、失眠、疲倦、陽萎、手腳無力發抖……這些就是身體表達的方式，從古到今，完全相同。這些問題，也就是我們今日所說的自律神經失調、焦慮、恐慌、憂鬱、躁鬱……。

因此，在研究中醫治療憂鬱症的同時，就必須深入「胸悶、心悸、失眠、疲倦、陽萎、手腳無力發抖……」這些自律神經失調的醫案，從中學習古人治療這些憂鬱症或焦慮症的身體症狀的方法。這也正是我們現代中醫師，汲取古人的智慧，開創現代疾病的治療方針，的最佳途徑。

ps本文雖枯燥繁雜，但有志於此業者， 在這個議題上，必需要下深功夫，本文則可以做一個墊腳石，讓後學者踩著前進。千萬不可學市井售藥者，但憑一句「中醫什麼都能治」，心中能不傍惶？

承上文，羅太監為什麼用「牛肉豬肚甘肥等煮糜爛」就能治療僧人的憂鬱和虛弱呢？其中道理何在？

中醫的理論中，原本就有使用動物性蛋白來作為補養劑的傳統，只是後來這個部份漸漸和食療混淆，逐漸的生活化。直到現代，吃十全排骨或羊肉爐，已經不是為了治病，而是為了祭五臟廟啊！

不過早在東漢，醫聖張仲景在《金匱要略‧婦人雜病篇》中提到：「產後腹中(絞)痛，及寒疝腹痛，虛勞不足，當歸生薑羊肉湯主之」。就是說，凡是長期慢性的虛弱疾病，或是生產後元氣損失，造成肚子絞痛、或腹股溝疼痛者，可以用當歸、羊肉、薑三味煮成藥來喝。

這大概是中醫典籍中，最早出現的「羊肉爐」吧！

其實不止是羊肉，包括豬皮、驢皮、雞蛋、鮑魚……等等，這些食材，都曾被中醫的正式典籍，編入藥方中治療疾病。

最早在黃帝內經，就有治療肋間疼痛吃不下，頭暈目眩、月經不調的「烏鰂骨藘茹丸」，用烏賊骨和茜草磨碎後，用麻雀的蛋做為混合液，揉成小丸，吃的時候再用鮑魚煮湯配著吃。

這個方子，又是鳥蛋又是鮑魚的，如果煮成火鍋一定不錯。不過鳥蛋是生的，鮑魚也沒有用金華火腿等調味過，整個藥想必瀰漫著濃濃的「腥臭味」。揑著鼻子才能下嚥啊~~~

難吃的藥不止這味，像下面這個「豬皮湯」；連心狠手辣如我自個兒，都不敢開給病人吃……

《傷寒論．辨少陰脈證並治》：少陰病，下利，咽痛、胸滿、心煩者，豬膚湯主之。(豬皮、白蜜、米粉)→想像一下"一碗加了蜂蜜的米粉湯"？→阿娘喂~~~雞皮疙瘩掉滿地~~~(ps.不過最近聽到有人說可以做到蠻好吃的，可能是豬皮的油要刮的乾淨一點吧？)

有一種藥材叫「阿膠」，是驢子的皮，和山東阿縣的井水熬成的。很多方子像「黃連阿膠湯」、「芎歸膠艾湯」……都有用到。這個藥就還好，已經濃縮成塊狀，水藥煮好後再放進去，就會自動溶化，這個藥的味道就還能接受，只是整碗藥湯變得有點稠稠的。拜現代科技之賜，阿膠也有科學中藥的顆粒的選擇。在服用上就更方便了！

個人認為，最最最噁心的，就屬清代吳鞠通的「大定風珠」和「小定風珠」，治療因為熱邪久留，造成嚴重陰虛甚至出現抽筋昏倒的現象。這兩種藥方的命名，都以「珠」用做為結尾。這個「珠」是什麼呢？就是「生蛋黃」。 也就是說在水藥煎好後，要加入生蛋黃攪均後服用。如果真的要完全照他的方法吃這個藥的話，患者和醫師都要有很大的「覺悟」才行啊~~~~~

ps.關於黃連阿膠湯的正確服法，是加了阿膠後，趁藥半溫半涼時還要再加一顆生蛋黃。雖然是又苦又腥，但兩個味道配在一起，互相制約的結果，其實沒有想像中那麼難吃XD

ps有興趣的可以再去看吳鞠通治復發性早期流產用的方子，整個味道更是……集腥臭於一方啊~~~ 

動物藥的運用，還有很多很多的例子，不勝枚舉。不管是內經的烏賊骨．茜草方、張仲景的當歸生薑羊肉湯、豬膚湯、黃連阿膠湯、大小定風珠……等等。這些難吃又味道腥臭的方子，都有共同的特點，就是治療「慢性虛弱疾病」。更正式的說，就是「補奇經八脈」。

清新的味道，像茶香、荷香、柑橘香……能讓人神清氣爽，在中醫上歸類成「氣」的調整。而腥臭的味道也自有他的作用。基本上就是能進入人體的深處，達到補「形體」的作用，讓人能由瘦變胖，肥肉變肌肉，枯乾變潤澤。補氣vs補形體，剛好是一個對比的概念。

動物藥是很有意思的議題，講起來又是落落長，我們先就此打住，回到羅太監身上。

蛋白質的補充，從一般大眾的觀念來說，認為對於病人是很有幫助的。像是開刀後都要吃鮮魚湯。另外民間也有「滴雞湯」的習俗，把整隻雞濃縮成一碗精華，幫助患者痊癒，或是針對不孕的婦女的營養補充。然而這些蛋白質從醫學來講到底有什麼樣的地位？

在西醫部份，有一個類似的議題，就是在一些虛弱或老年患者，血液中白蛋白的含量，常常是疾病是否能痊癒的重要指標。甚至一度認為，補充患者的血中的白蛋白，可以減低死亡率和增強身體的恢復速度。

ps我知道還有很多營養學上的證據，可以做為佐證，不過我只是中西醫師，就先提我比較熟悉的部份。

羅太監用大量的內臟和牛肉來熬煮，為患者補充營養，其現代的意義，大概和每天吃一瓶雞精，或虛弱的患者住院打白蛋白差不多的意思吧！

而很多虛弱的患者，初來門診時，脈一搭根本沉到快摸不到，這種患者雖然舌頭紫瘀、皮膚乾燥，看上去身體內就是有循環不良的情形，但此時活血化瘀的藥不能用，只能先補氣血，待體力較好後，此時脈象也浮了上來，有瘀有滯就會在脈象上表現出來，此時再來清身體的瘀血，用藥上就更能精確了！

羅太監用「桃仁承氣湯」讓僧侶拉出體內的「瘀血」，也是類似這個道理。

至於，為何能治憂鬱和虛弱，因為奇經八脈是五臟六腑的根本，如果不從根本上去修復已經受損的奇經八脈，五臟六腑幫助情緒舒緩宣洩的功能根本無法正常發揮，憂鬱情緒也就自然跟著久留不去呢！

《待續》……

燒滾滾的翻譯來了，請小心食用，不要燙傷哦！

有一個醫案，是一位姓羅的太監，醫治了一個生病的僧侶的故事：

這個又黃又瘦的和尚，看起來累到一個不行，好像對什麼事都提不起勁。羅太監問他說，你為什麼會變成這個樣子？

僧人答說：我本是四川人，17歲時告別了家裏的老母親，出家四處飄泊，最後定居在江南，就這麼不知不覺的，過了七年。

有一天我突然想起了母親他老人家的樣子，也不知道她還在不在人世？好想回家看看她，可是身上又沒有旅費。

我從早到晚，眺望著遠在西邊的老家，就這樣子，眼淚從眼眶裏不知不覺泊泊的流下來。後來我就病了，變成現在這樣。

看到這個情形，羅太監心生不忍，於是羅太監讓他在旅店的隔壁房間住下來，每天煮東西給他吃。煮的是什麼呢？把牛肉、豬肚等甜美多汁的肉類和內臟煮到入口即化的糜爛程度。

ps這可真是「太監替和尚開葷」啊！~~by朱丹溪(格致餘論作者)

羅太監還不時的幫患者慰問打氣。甚至還和患者約定：「等你病好了，我會送你十錠銀錢作旅費，讓你回家探親。我不求你的什麼回報，只要你病好起來，不要死掉就好！」

就這樣一邊「養」他，一邊鼓勵他，大概過了2個星期，和尚的身體比較壯了。於是羅太監開了三帖桃仁承氣湯，(來清患者體內的瘀血)，結果患者解出很多有血塊和黏液的大便。

瘀血清除了之後，隔日就開始能進食一些正常的粥菜。大概過了半個月，僧人的病就好了。再過了半個月，羅太監果然依照當時的承諾，給了他旅費回家省親。

<討論1>關於病因部份：

「忽一日……朝夕西望而泣」，這個強烈而持續的悲傷情緒出現得非常突然。從中醫的角度來理解，應該是肺肝的氣已經支撐不住累積已久的情緒。所以造成一個「潰堤」的現象。

許多突如其來的情緒，其實早有徵兆，愈是敏感的人會愈早查覺。當然也有神經比較大條的，一直到醫生問起來，才發現自己的肩頸僵硬已久，視為平常的頭暈目眩，手麻腳無力原來是自律神經和情緒失調的表徵。

其實，中醫早在《內經》就提出：肝-魂-怒，心-喜-神，脾-意-思，肺-魄-悲，腎-志-恐。這個理論是整個中醫心理學的中心。

不過長期以來，都只能為用五行相生相尅的概念來解釋，而醫師/學者對這一段文字的理解，也大多望文衍意，難以和現代的心理學以及臨床應用上連結。

我從臨床的驗證經驗中，以個人的方式提出新的解釋方法，先簡單說明如下。有機會再另文說明←←我好像已經欠很多了……^_^|||

五臟六腑一直在幫忙去化解情緒對人體造成的影響：

腎氣會幫忙我們抵抗或排除「特定」的恐懼的情緒，

肝血/膽氣會幫我們處理「不知名」的擔心/畏懼的情緒，

而肺氣則提供情緒，尤其是悲傷情緒宣洩的能量；

心/腦的作用在於轉化/昇華/情緒。

脾則負責吸收營養，灌概五臟六腑，所以脾是所有情緒穩定的源頭。

所以，體質的強弱，身體承受各種情緒的能力，其實和五臟六腑的稟賦強弱，很有關係，就是所謂與生俱來的「抗壓性」吧！而許多形容情緒和個性的詞彙，如「膽大包天」、「膽小如鼠」、「細心」、「發脾氣」……在此時看起來，也就更加有意思了！

……待續……