Doctor01jeng

羅太監治一病僧，黃瘦倦怠。詢其病，曰︰乃蜀人，出家時其母在堂，及游浙右，經七年。忽一日，念母之心不可遏，欲歸無腰纏，徒爾朝夕西望而泣，以是得病。時僧二十五歲，羅令其隔壁泊宿，每以牛肉豬肚甘肥等煮糜爛與之，（太監替和尚開葷。）凡經半月餘，且慰諭之。且又曰︰我與鈔十錠作路費，我不望報，但欲救汝之死命耳。察其形稍蘇，與桃仁承氣湯，一日三帖，下之皆是血塊痰積。次日與熟干菜稀粥，將息又半月，其人遂愈。又半月，與鈔十錠遂行。《格致余論》。

這個醫案，雖沒有明確的提到「睡眠障礙」、「食慾減退」、「失去快樂感」……等現今憂鬱症的診斷要件，但是看起來的確是因為情緒因素，而導致營養不良，而接近憂鬱症的診斷。

我提出此醫案的重點，並不是放在疾病的診斷上面。畢竟古代醫師比較不會去詢問病人的「心情」。而古代的醫師也不可能問病患「你會不會覺得未來沒有希望？」或是問他「你會不會有自殺的念頭？」……等等這些問題。

憂鬱症的診斷條件是西醫的標準，自然不可能期望古代中醫師能完全依照我們現代的標準來描述患者的症狀。這是我們在浩翰的中醫古籍中，尋求憂鬱症的治療方法時，一個非常非常重要的觀念。

如果要說明這個觀念的緣由，和文化因素、時代背景、醫療角色……等等都有相關，說起來又是「落落長」一大串，有時間我再另文和大家分享。

但這個醫案的「病因」、「身體症狀」、「治療方法」、「治療時間」……等等，都和現今的憂鬱症十分相似。所以提出來和大家分享。

依部份讀者的要求，希望我先po原文，再po翻譯，今從善如流(其實是我偷懶啦！)，等一、二天後，再把我的翻譯和討論的部份補上來。

Ps.寫這些深澀的醫學專文實在很累人。不過努力筆耕的目的，還是希望可以得到大家的回饋。不管任何文章相關的問題或想法，不分中西，不要客氣，請多多提出來和討論；如果可以順便幫我翻譯的就更好了……(肖想中)，總之，只要能讓這個園地能更加的茁壯！在下我就含笑了……^_^

很榮幸的，接到「台灣中醫家庭醫學會」的邀請，在6月7日的上午要出席一個中醫的學術研討會：

當天上午共有四場，內容是有關於「睡眠障礙」&「憂鬱症」

我的演講排在上午最後一個，題目是：中醫師社區照護憂鬱症之中醫療法

學會非常的用心，演講的安排是一場西醫演講，再接著一場中醫演講，可以說是一場中西醫對話的研討會。

而且中醫師的部份，都是找「中西醫雙執照」的醫師。這樣子的對話就更加精彩，不會出現，英文對上文言文=雞同鴨講的遺憾！

四場演講下來，應該是能讓講者與聽者都能受益許多。

歡迎大家前來指導！

ps演講地點在台北市立聯合醫院和平院區。我的演講是11點開始。

另外，我在6月底或7月初左右，應該還會有一場關於「自律神經失調」的演講，內容是針對一般社會大眾。屆時如果有確定，再向大家報告。

憂鬱症的名字怎麼來的呢？憂鬱症的英文叫做Depression Disorder。”Depression”這個英文字，字面上就是沮喪、低落的意思。那為什麼當初在引進這個英文名詞兒時，不翻成憂傷症、憂愁症、沮喪症，而要加個「鬱卒」的「鬱」，變成「憂．鬱．症」呢？

這其中可是有學問的，而當初翻譯這個名詞的，想必也是精通中西醫學的高人啊！

「憂」就是憂傷，「鬱」就是鬱卒。在很早期時，中醫就已經有這兩個概念了。像可能是西元前的《內經》就有：「愁憂者，氣閉塞而不行」、「人憂愁思慮即傷心」這些關於情緒憂愁的形容詞。但是還是停留在形容詞的階段，並沒有發展成一個固定的病名，像是「憂症」這樣的病名。

在中醫早期唯一比較接近的敘述，是張仲景在《金匱要略．婦人雜病》中的條文：「婦人臟躁，喜悲傷、欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之」

Ps這是中醫治憂鬱症很重要的條文，在此簡單翻譯一下：
有一個病叫做「內臟乾躁」，是女性專有的疾病，症狀是常常悲傷，很想哭，(而患者所處的情境其實沒有那麼令人難過)→因此，患者的症狀會讓人覺得很誇張，好像是被神靈(附身)一樣。另外患者會常常打呵欠(很累的樣子)，這個可以用甘麥大棗湯主之。(甘草、浮小麥、大棗)

(凡是明確的症狀，能對應有效的方劑，就一定會出現病名；反之，沒有出現病名，代表沒有找到簡單明確有效的症狀—方劑之對應關係，此條文因為有症狀、有病名、有治療方法，所以在醫學上代表一個階段性的發展)

至於中醫所說的「鬱」症，則廣泛的包含各式的「氣機不暢」的問題，而且包含了精神層面以及身體層面。

尤其是金元時代，朱丹溪在《丹溪心法．六鬱》中，將「鬱症」正式的提出來討論，認為「氣血沖和、萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病，多生於鬱」。

朱丹溪認為氣、血、火、食、濕、痰都可以致「鬱」，而造成各式各樣的疾病。因而發明的「越鞠丸」、「六鬱湯」等方子來治療「鬱症」。

這是中醫歷史上的一個重要點，「鬱」開始從形容詞變成疾病名，而出現正式的對應治療方法。

至於「憂」和「鬱」兩字，是在何時被連結在一起的呢？這是明代張景岳，在他的《景岳全書．鬱證》中正式的提出「憂鬱」的名詞。我個人認為，這一段話也是現代中醫治療憂鬱症的重要指引。我把原文(斜體字)和翻譯並列於下，有興趣的讀者可以參考參考，個人覺得歷來中醫憂鬱症的心理治療，以這一段寫得最實際。

凡五氣之鬱, 則諸病皆有, 此因病而鬱也。 至若情志之鬱, 則總由乎心, 此因鬱而病也。 第自古言鬱者, 但知解鬱順氣, 通作實邪論治, 不無失矣。 茲予辨其三證, 庶可無誤。 蓋一曰怒鬱, 二曰思鬱, 三曰憂鬱。

→自古以來，醫生講「鬱症」，只知道用一些行氣順氣的藥，把鬱症全都當作實症來治療。這其中有不少的錯誤。我(景岳)把鬱症分成怒鬱、思鬱、憂鬱三類來談，這樣就比較不會有錯了！

如怒鬱者, 方其大怒氣逆之時, 則實邪在肝, 多見氣滿腹脹, 所當平也。 及其怒後而逆氣已去, 惟中氣受傷矣, 既無脹滿疼痛等證, 而或為倦怠, 或為少食, 此以木邪克土, 損在脾矣, 是可不知培養, 而仍加消伐, 則所伐者其誰乎？此怒鬱之有先後, 亦有虛實, 所當辨治者如此。

→怒鬱的初期是實症，病位在肝，多有腹脹的症狀。如果已經變成慢性，就沒有腹脹的症狀，只剩下中氣受傷的疲倦、飲食減少……等虛性的症狀，絕對不可以當作實症，用一些苦寒退火、瀉火氣的藥物。

又若思鬱者, 則惟曠女釐婦, 及燈窗困厄, 積疑在怨者皆有之。思則氣結, 結於心而傷於脾也。及其既甚, 則上連肺胃而為欬喘、為失血、為嗝噎, 為嘔吐; 下連肝腎則為帶濁, 為崩淋, 為不月, 為勞損。

若初病而氣結為滯者, 宜順宜開; 久病而損及中氣者, 宜修宜補。

然以情病者, 非情不解, 其在女子, 必得願遂而後可釋, 或以怒勝思亦可暫解; 其在男子, 使非有能屈能伸, 達觀上智者, 終不易邪也。 若病已既成, 損傷必甚, 而再行消伐, 其不明也亦甚矣。

→這一段也很有意思，翻譯如下：「思鬱」這個病，主要出現在三種人，包括：沒有伴侶的女性，以及準備科舉考試(又落榜多次)的考生身上，或是心中有一些長期積壓的，(對於其他人的)懷疑和埋怨……等等。

思鬱會造成心脾的受傷，嚴重的話，往上發展成咳嗽、氣喘、吐血、打嗝、吞嚥困難(類似胃酸逆流症狀)、或是嘔吐等等。往下發展成白帶、精中有白濁、月經血崩、月經不來、或是一些慢性的疲倦症候。

急性期，要用「順氣」「開氣」的藥，而遷延已久，就得修補中氣。

但是，若因為情感的問題，還是要循情感的途徑來處理。
像女人的問題，(大多是有喜歡的人卻不能嫁給他、或是在大家族中的地位/金錢不穩定而沒有安全感)，就必需讓她完成她的心願，病才會好。

男人的問題，(大多是科舉功名考了十多年考不上，年紀老大一把了，家中經濟又沒有辨法繼續支持他繼續考下去)，就要他自己想得通，男子漢大丈夫，能屈能伸，唯有看得開，有人生大智慧的人，疾病才能得到治癒
→就是說：不要再考了啦，趕快去找個能養家的差事比較實際吧！

又若憂鬱病者, 則全屬大虛, 本無實邪。 此多以衣食之累, 利害之牽, 及悲憂驚恐而致鬱者, 總皆受鬱之類。 蓋悲則氣消, 憂則氣沉, 必傷脾肺; 驚則氣亂, 恐則氣下, 必傷肝腎。 此其戚戚悠悠, 精氣但有消索, 神志不振, 心脾日以耗傷。 凡此之輩, 皆陽消證也, 尚何實邪? 使不知培養真元, 而再加解散, 其與鷺鷥腳上割股者何異? 是不可不詳加審察, 以濟人之危也。

→至於憂鬱症，就一概都是很嚴重的虛症。憂鬱症的成因，就是生活和經濟上的壓力，或者是事業上或官場的起起伏伏，以及情緒上長期的悲哀、憂愁、驚恐。

這些情緒或壓力長期下來，就導致氣的鬱結，造成憂鬱。悲哀會造成正氣的消失，憂愁會造成正氣的低沉，驚嚇會造成氣的循環混亂、恐懼則造成正氣下陷。長期以來心、肝、脾、肺、腎五臟都受到損傷。

患者整日無精打采，提不起精神，看上去神情委靡(黑眼圈、膚色又暗沉、頭髮乾澀……)，這些都是陽氣消失受損的症狀啊！那裡有什麼邪氣在呢？如果不趕快大補元氣，反而用開氣行氣順氣的藥物，不是等於在白鷺鷥的腿上割肉一樣嗎？當醫生的一定要仔細的去審察啊！

這段文字，我讀來是心有戚戚焉啊！大多數憂鬱症的患者，都是虛之又虛的體質，得大補元氣好幾個月才能改善。當醫生的千萬要保養這個細微的真氣。如果不小心，或是辨證不清、或是道聽途說，誤用了太強的行氣瀉氣藥；把患者虛微的正氣給瀉掉，那就大糟特糟了。

延續上一篇的內容，我們再回到中醫的觀點來看這個醫案： 

就像我們會喜歡一些峰迴路轉、不可思議的故事一樣，這個醫案，也因為他的「猛」、「奇」、「險」而被流傳了下來。至於張醫師之後，有沒有用同樣的方式治療過其他患者而成功的？我想大概沒有，不然一定會被大書特書。一般而言，那個時代，醫師治療失敗的案例，很少被記錄下來的。(不過到清朝以後，有些醫師在書寫醫案時，也會把自己失敗的經驗寫進去，非常令人佩服。)

另外一點，就是衛夫人在被張醫師治療之前，已經吃了一年的補藥了，因此，張醫師的治療，是否只是在時間點上湊巧的臨門一腳？就像我們看感冒，看到一家沒效、再換第二家，換到第三家診所，藥總是特別有效，一吃下去感冒就好了。其實是10天的時間到了感冒自己要好了。

而且，病情在這一年的調養之下，顯然已經有改善了，不然，當衛夫人突然的，被張醫師敲桌子的聲音嚇了一跳時，為什麼沒有立即暈厥？也許張醫師就是看準了這一點，才會接著用這麼猛的方法。

或是以我的猜測看來，衛夫人的病情除了要補心之外，還要補他的膽氣，所以在服用養心湯、或安神藥，把心氣補足了之後，也可以改用溫膽湯、或仁熟散、桂枝甘草湯……等方劑來治療，說不定衛夫人也可以好起來。這也是另一種想法。

總之，衛夫人如果活在現代，大概能藉由正式的心理諮商治療幫助，而不用走這步險棋吧。

有趣的是，「轉化症」的名詞，雖然是西方的發明，但是在，中醫的文化中，反倒是在一開始，就認同了這個概念。

怎麼說呢？中醫「身心合一」的醫學概念，從很久以來，就認為精神壓力會引發身體的症狀。

舉個例子來說，像是遇到挫折(譬如說和老闆意見不和被海K，又不能到處說)，心情鬱鬱不樂。中醫叫做「肝氣鬱結」。心情鬱足，造成肝膽經的氣卡住了，結果兩邊肋骨的位置就會出現悶痛的症狀。

這個時候，要用「舒肝理氣」的藥來治療，像是「加味消遙散」(姑嫂丸)、「四逆散」之類的。

反過來說，如果個性上就是比較放不開，像上面「鬱足」的例子，那中醫也會鼓勵這位患者，要經常服用「舒肝理氣」的藥物，來減少情緒對身體的傷害。

中醫的做法，就是把人的個性，以及心中的想法，和身體的經絡系統做一個連接：金木水火土，肝心脾肺腎，魂神意魄志，喜怒哀思悲恐驚……。再來用這個系統去連接藥物和針灸的使用。

中醫是用這樣的理論架構，去處理心理學上的動力，在身體上所產生的問題。其實這就是一個「轉化」的概念。中醫其實處處都是「轉化」。沒想到這個西醫的名詞，居然是中醫的一個「基本概念」啊！

依循這個「轉化」的模式，從醫案和古代醫學典籍的記載，我們不斷的能挖掘出，中醫看待心理疾患和自律神經失調疾患，所使用的藥物和治療方法。基本上還是由身體治心理的概念為主。

至於古醫案中，看到的心理諮商治療，仍停留在比較「想當然爾」的形式。醫生會講要「順遂其志」、要「大智大慧」、要「淡泊其志」……等道家的概念來做心理的輔導。或是像內經提到的「喜勝憂」，對於憂愁的人，就做一些讓他高興的事。甚或如這個「張子和治衛夫人醫案」中的別出心裁的方法。

相對來說，西醫的心理學，很有系統的去解構夢境，家庭背景，人際關係……。發展到後來，就出現了所謂的精神分析學派，出現心理諮商的模式，就是醫生和病人在一個獨立的房間中談話。藉由醫生和病人之間的對話，試圖找出病人生病的徵結。

至於因為情緒問題，引起的失眠、厭食、暴食、暈眩、歇思底里、心情沮喪到想自殺……。諮商者也試圖由會談，引導患者發展出正確的心理概念。也就是一種「由心治身」的做法。

這是很有趣的比較，由於東西方文化的不同，讓「身心症」、「自律神經失調」、「歇思底裏」……等疾病，在中醫和西醫的治療方法上，居然這樣子是兩極化的，一個主張「由身治心」，一個則主張「由心治身」。很有意思吧！

一直到最近十幾二十年來，腦中血清素和情緒的關係被科學家所闡明，抗憂鬱的藥物發展出來之後，「吃藥能改變心情」的概念才為醫學界所接受。而才在西醫的歷史上，正式揭開了「由身治心」的概念。不過「百憂解」並沒有解決所有的問題。像本文所提到的「轉化症」就是西醫很棘手的問題。(ps這樣看起來，衛夫人還是活在古代中國好了……ccc)

截至目前為主，精神科學界也仍有一些分岐，有些醫師會以藥物治療為主，有些醫師還是以心理諮商為主。這也是很有趣的現象。

扯得有點遠了，總之，中醫和西醫的系統，對於「腦袋影響身體」這件事，有不同的分析方法和處理方法。而我相信，對於我們這些受過現代醫學的教育的現代中醫，身上的確是肩負著一些使命的。如果，我們能將這兩個系統，做一個很好的銜接，相信可以為患者發展出更多有效的治療模式。

謝謝大家的收看，這個醫案的分析到此結束。我們下回見了！