Doctor01jeng

.....(續上篇)。

為什麼說這個案例是「轉化症」呢？讓我們先花一些時間，來了解這個名詞。轉化症的英文叫做"conversion disorder"，是指患者出現了麻痹、失聲、看不見、暈厥、或像癲癇發作等症狀。

這些症狀看起來，像是腦部或神經的問題，可是檢查起來都是正常。所以呢，這些問題應該不是腦或神經的病變，而是歸究於「心理壓力」所造成的問題。

所謂的「轉化」(conversion)這個概念，最早是由「佛洛依德」所提出，意味著內在的精神壓力「轉化」成外在的身體的神經學症狀來表現。換句話說，因為精神上的壓力和衝突，沒有辨法由社會文化層面的正常管道來宣洩，累積之下，大腦一個成了壓力鍋，而發展出一些特殊的症狀來表現。

然而轉化症的成因，至今仍然是醫學上的一個謎，沒有一個確切的醫學證據或心理學的根據，可以適當的解釋這個現象。我們只能從病患的統計數字中，知道一些訊息，像是「轉化症」的發生，基本上各式各樣的年齡都有，不過最常出現在30到40歲之間的女性身上。症狀有可能一直持續下去，也有可能在數年之後自動消失。

像是上篇文章中的「衛夫人」，在旅行之後，出現反覆昏倒的症狀，如果衛夫人活在現代，依現代的醫學觀念，醫師應該會先替她安排一系列的檢查。像是：

用電腦斷層來檢查看看腦內有沒有腫瘤或大腦血管是不是通暢？

用腦波圖來看看腦內是不是有異常的放電(癲癇)，

或是用24小時心電圖來看看有沒有心律不整的問題？

……畢竟這些問題是會造成生命的威脅的，必須在第一時間排除這些可能性。

如果身體部份的檢查都沒有問題了，內科醫師丈二金剛摸不著腦袋，找不出造成衛夫人暈厥的原因，才會被轉診到身心科醫師的門診，然後身心科醫師，依據這個患者的病史和症狀，我猜衛夫人應該會被診斷為(創傷後壓力症候群)加上「轉化症」。

進一步呢，可能會依照衛夫人的病情，給予SSRI(血清素)的藥物治療，以及安排長期的心理諮商治療。

補充一點，暈厥昏倒是轉化症的其中一種，其他的患者也有出現手或腳麻痹失去知覺、看不見、無法講話、抽筋、不會走路、聽不到……等各式各樣奇奇怪怪的症狀。但是，疼痛以及性功能障礙不在轉化症的範圍內。

神經內科的門診，有各式各樣奇奇怪怪的症狀，而其中沒有辨法解釋的症狀，據統計大概有30~60%這麼多。如果要以廣義的角度來說，這些患者是不是都可能和轉化症有關呢？

並不是每一位患者都能得到身心科醫師的協助。這些無緣無故一手一腳麻痹，突然沒辨法講話、或常常暈倒抽筋，一切檢查又正常的患者，常常社會大眾及家屬被認為是「裝病」、「歇斯底里」，「電視看太多」、「中邪」、「被詛咒」……等等。

統計數顯示，在整體的人群中，真正被診斷為轉化症的比例，只占了5%左右，被診斷的比例，事實上是和各個民族文化的特性不同，以及整個國家的精神醫學發達情形有關。但不管如何，至少和上述的「無法診斷的30%~60%的神經學症狀」的數字，有很大的差異，教人不禁思考其中的問題所在。

這些「無法診斷的30~60%的神經學症狀(感覺異常、動作失調、突然昏倒……)的患者」，如果沒有接受精神科醫師的診斷和治療？那麼停留會在那裡呢？

我個人認為就在巫師、乩童、氣功、靈修……等各式各樣的民間團體裡。而且應該是大部份的患者，被診斷為「撞邪」、「上輩子做了壞事」……之類的。而進一步以「符水」、「改運」、「翻修祖墳」……等等來”治療”。

至於患者在這些「民間心靈治療機構」治療成功的例子呢？或許會有一部份的幫助吧！但就整體的病況來講，依精神科專科醫師的經驗而言，他們手上的轉化症案例，是否因為接受了這些民俗療法而得到整體的改善呢？答案是：「很少很少，幾乎可以說是沒有。」

像上一篇醫案之中，衛夫人所接受的「心理治療」(殘忍啊~~~~)，我個人是認為張子和醫師的做法，太過激烈了一些，也沒有顧及到萬一治療失敗所造成的二次傷害。

(我是自己在想，衛先生因為張醫師的治療成功而將他奉之為神明，那是好險治療成功了，像衛生先這種個性激烈的人，萬一張醫師的治療是失敗的話，可能衛先生會拿把刀子把張醫師給xx了，最後變成社會新聞的頭條吧……)

 ……待續，西醫的部份我們就講到這兒，下一篇我們再回到中醫的概念來看這個醫案。

介給中醫醫案的目的，除了和大家分享這些有趣的case之外，也趁機為各位介紹一些精神科的疾病，希望可以讓大對這個領域有多一點的認識：這個醫案，同樣，是出自清．魏之琇的〈續名醫類案〉；主角是張子和，他是金元時期的名醫，以善用「汗法、吐法、下法」聞名。←(開個玩笑，顧名思義，凡是吃了他的藥，不是流汗、就是上吐下瀉←好個手法殘忍的醫師啊~~~~我真不想當他的病人)

為了增加樂趣，醫案原文我放在本文的最後一段，以下是林醫師翻譯的現代惡搞版)

衛德新先生的妻子，就是衛夫人啦！有一次出門在外，寄宿在旅館，半夜剛好遇到強盜放火打劫，她受到驚嚇~~~嚇到從床上摔下來，從此就得了一種怪病，就是呢~~每次如果有突然的聲響，這位太太就會受到驚嚇而昏倒。全家人為了她，連走路都用踮著腳尖走，深怕發出聲音而嚇到她。

一年多的時間，請過不知多少的醫師，都認為是心的氣血不足而生此病，吃了人參、珍珠、定志丸……這類安神養心的藥，衛夫人還是不見起色。

ps(林醫師補充)張子和在當時是算名醫吧！這個衛先生本來是很討厭張子和的，雖然太太生了這樣的病，但是就是不想把太太的命交到他手上，可是搞了這麼久都沒有辦法，只好還是請張醫師來幫她太太看診)

張醫師看完病，很有把握的說：「驚嚇是由外而來的，恐懼是內心生出的。恐懼的人都知道自己怕什麼，而驚嚇的話……就是事先不知道才會被嚇到」←明明很有學問的一句話，怎麼我翻譯出來這麼腦殘？各位忍著點)

張醫師又講：「膽」這個字唸起來和「敢」很像，意思上也差不多。膽如果受傷，就會容易驚怕。
(林醫師os：報告張醫師，還有一個十曰十人干唸起來也很像，還比「膽」更有膽一些……逃~~~~)

那麼，張醫師是如何來治療這個患者的呢？

他叫兩個「瑪莉亞」(按：即女嫞)把衛夫人架在椅子上坐下來，說：衛夫人哪~~現在請您認真注視茶几啊~~

(衛夫人os：是要變魔術給我看嗎？等一下是會飛出鴿子嗎？)

突然之間，「啌！」的一聲，張醫師從背後拿出一根棒球棒，大力的往茶儿上敲了下去！衛夫人被他嚇了一大跳，這時張醫師說話了：夫人您害怕個什麼勁兒呢？我只是拿棒球棒敲桌子而已啊！←(林醫師os：這簡直是得了便宜還賣乖嘛！)

等到衛夫人稍微恢復了，張醫師又故技重施，用力的敲桌子來嚇她。不止這樣，還叫人用棒子敲門、敲窗戶。衛夫人差點沒被嚇到「蔡尿」~~~(這句是我自己加的)~~~等到她好不容易平靜下來，就徐徐的笑著的問張醫師說：這是那門子的治療方法？
←我怎麼看，都覺得這個「徐徐而笑」，裏面應該藏有很深的恨意吧……就是那種「你最好不要有一天落到我的手裡」的感覺。

張醫師解釋說，內經裡面有提到，「驚者平之」，這個平可以解釋為「平常心」的意思，就是說受到驚嚇的人，要讓他平常心，常常看到這些東西，就不會再被嚇到。注視茶几的目的是讓她往下看，因為受驚就是元神向上散失，而往下看就有收斂元神的效果(就跟我們打坐時，眼觀鼻、鼻觀心一樣的效果吧？)

那晚，衛夫人可真不好過，張醫師找人敲她房間的門窗，敲了整個晚上。硬是這樣幹了一、二天，衛夫人連打雷也都不怕了！

番外篇part 1：

衛夫人後來恢復得很好，他老公從原來的「張子和反對派」搖身一變，成了「張子和是神醫應援團」團長，到處宣揚張子和的醫術高明，如果有人敢講張子和的壞話他絕對和他摃上！

(上面是真的，但是下面又是我自己加的)

番外篇part 2：

只有一件事很奇怪，一個多月後，有次張醫師從夜店喝完酒正要回家時，突然衝出一群人把他「蓋布袋」，痛打一頓後，揚長而去。警方到現在還沒找到犯案的兇手，這個案件也就不了了之。只知道張醫師背上一直留有一個高跟鞋的鞋印………

各位觀眾，這個故事告訴我們什麼呢？

1.要惡搞別人之前，記得要先叫「瑪莉亞」把對方抓住。

2.君子報仇，三年太晚。絕對會輪到你的！

3.打雷沒什麼好怕的(衛夫人os：何止打雷，現在我連打人都不怕了)

(ok，以上都是好笑的，正經的要開始了！)

4.這是一個非常特殊的案例，特殊到驚世駭俗，讓人瞠目結舌！但是，我不同意這樣的治療方法。是的，各位看清楚了，

不同意、不同意、不同意！

5.………

(啊嗚~~~我好累喔！先寫到這裏好了~~~~~下回待續)

搞笑歸搞笑，有興趣的人，還是建議您看一下原汁原味的原文如下吧！

張子和治衛德新之妻，旅中宿於樓上，夜值盜劫人燒舍，驚墮床下，自後每聞有響，則驚倒不知人，家人輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲余不痊。諸醫作心病治之，人參、珍珠及定志丸皆無效。

張見而斷之曰︰驚者為陽從外入也，恐者為陰從內出也。驚者謂自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。

乃命二侍女執其兩手，按高椅之上，當面前置一小幾。張曰︰娘子當視此，一木猛擊之，其婦大驚。
張曰︰我以木擊幾，何以驚乎？伺少定擊之，驚又緩。又斯須連擊三五次，又以杖擊門，又遣人畫背後之窗，徐徐驚定而笑，曰︰是何治法？張曰︰《內經》云：驚者平之。平者，常也。平常見之，必無驚。

是夜使人擊門窗，自夕達曙。夫驚者神上越，從下擊幾，使其下視，所以收神也。一二日雖聞雷亦不驚。

好不容易陽光出來了，可以帶狗狗去散步，今天卻又下起霏霏的細雨來了

不過最近的空氣真飄著春天的氣息呢!

前天晚上的月光、昨天早上的太陽、今天早上的細雨；都好春天喔！

真是舒服啊~~~~~~

有一句是這樣說的，溫「古」而知新；當我們面對21世紀最難纏的敵人：焦慮、憂鬱、恐慌……等等，重新用精神醫學的角度來解析幾百年前的醫案記錄，不但可以讓我們了解，古代中醫對於自律神經失調的理解，更能提供我們很多治療的方法。

今天讓我們來看一個頗有意思的古醫案。這個醫案的出處是清．魏之琇所寫的《續名醫類案．驚悸篇》，書中搜集了很多名醫的醫案，內容精彩，值得中醫愛好者用心細覽。 

好，廢話不多說，讓我們先看一下原文：

施沛然治呂孝廉沈仆，患驚悸三月，聞響則甚，遇夜則恐，恐甚則上屋逾垣，旋食旋飢，日啖飯無算。或謂心偏失神，用補心湯益甚。
脈之，右關洪數無倫，兩尺浮大，按之極濡。病得於酒且內，腎水枯竭，客熱犯胃。

經云：腎主恐。又曰︰胃熱亦令人恐。又曰︰消穀則令人飢。又曰︰足陽明病，聞木音則惕然而驚，甚則逾垣上屋。
此病在胃與腎脾。心屬火，是脾之母，補心則胃益實，火盛則水益涸，故藥之而病反甚也。

但病本在腎，而標在胃也。先治其標，用瀉黃散，後治其本，用腎氣丸。
一病而寒熱並用，補瀉兼施。第服瀉黃散三日，當不飢矣，服腎氣丸十日，當不恐矣。已而果然。

這段古文其實不難，不過我還是多此一舉，把上文翻成白話文：

施沛然醫師治療呂沈仆的案例：

呂先生患有「驚悸」的病已經三個月了，每次聽到比較大聲的聲音，就被嚇到而心悸更甚，在晚上這個症狀更加的嚴重，甚至怕到爬上屋頂或圍牆。另外他的食量變得特別大，甚至於，才剛吃完馬上就覺得餓，導致每日要吃很多很多的白飯。

之前的醫師認為這是「心偏失神症」，開了「養心湯」補他的心氣，沒想到患者吃了藥後，反而症狀更加嚴重了。

因此，請到施醫師給他治療，施醫師給他把脈後，發現右手關部跳得很厲害，尺部脈象則浮起來，按下去又軟軟的。

(ps林醫師補充，關部是胃，關部跳得很厲害，代表有胃火；尺部是腎，尺脈浮按下去又是軟的，代表腎水不足)

於是，施醫師問病人：「你是在什麼樣的狀況下得到這個病的？」病人說：「三個月前，我在喝了酒後又和太太行房，之後就變成這樣了。」

施醫師在心理盤算……根據患者的病史，這是一個胃火兼有腎水不足的體質，因為喝酒會造成胃火，而酒後又行房可能太過勞累，造成腎水不足。

內經有講：「恐和腎氣有關」。又講：「胃火也可能造成人類恐懼的感覺」，又講：「有胃火就很容易餓」，又講「足陽明病(脾胃的病)，聽到木頭撞擊的聲音，就會突然被嚇到，甚至跳到圍牆或屋頂上去。

(ps林醫師補充：我們常講說：「嘿！被你嚇了一跳！」，但在二千年前的內經，居然就有這麼傳神的敘述，不但嚇一跳，還一嚇跳到屋頂去，可見這個嚇一跳的強度之高啊~~~)

從上述的推理來講，這個病在於脾胃和腎。之前的醫師用「養心湯」，五行中心屬火，火生土，脾胃屬土，所以用養心湯補心，脾胃的火氣就更大，而腎水就更不夠了，因此，吃養心湯後症狀反而變得更嚴重。

(ps林醫師補充：明明有食量大增的症狀，為什麼之前的醫師還是開養心湯？不是他沒問清楚，就是他辨脈不清，不然就是經驗不足啊~~~)

施醫師認為：食量大增與「驚悸」的現象都和胃火有關，這是疾病的標；先治其標，等到胃火改善之後，再治其本(補腎)。因此他擬定了治療計畫：先用「瀉黃散」來治療，三天之後，食量應該可以恢復正常；然後再改用「腎氣丸」吃十天。

果然，這個病人接受治療之後，就如同施醫師所預測的一樣。對於聲響不再恐懼害怕。

(ps林醫師OS：厲害厲害！藥到病除！來賓請掌聲鼓勵~~~拍拍拍~~~~)

是吧~~中醫真的很神奇！聽完了這位施醫師的精彩故事。讓我們轉個角度，用西醫的知識和觀念來看，其實也有不少的啟發：

1.這是一個類似恐慌症or特定事件恐懼症的案例。在臨床上，對於聲音敏感，容易受到驚嚇的患者十分的多，許多的焦慮症患者或是憂鬱症患者也都有對聲音非常敏感，易受驚嚇的症狀。(只是沒有這麼誇張啦！)。因此這是一個臨床上可以做為診斷及治療參考的好醫案。

2.本案例的病史記錄非常詳盡。對於病症的發作時間(三個月)、造成因素(酒後行房)、加重因素(晚上)、特別的表現(驚嚇到跳到屋頂上)，吃藥後的反應……等等。都寫得非常清楚。

     基本上，這樣的「病史探查」的功力，在我一個西醫專科醫師(主治醫師)的眼裏，都要拍拍手，給個90分以上的高分了。值得我們好好的學習喔！(ps大部份的中醫醫案，可能是篇幅關係，很少有寫得這麼清楚的。)

3.施醫師有為患者擬定「治療計劃」。治療計劃也是西醫很重視的一環，在家醫科專科醫師考試審查時，就是要看你在病歷中，有沒有為你的患者擬定治療計劃，包括藥物的治療時間、預計下一步的檢查、下次回診時要向患者做什麼衛教、是否應轉介給其他的醫師會診……等等。

     治療計劃的擬定，代表一個醫師對患者整體的了解，並願意負起長期的醫病關係的責任。

可見西醫重視的東西，中醫也是同等重視的呢！

其實讀醫案對我來說，是一件很有趣的事。因為我自己有西醫的背景，在看患者的症狀時，有時就已經猜到這個患者的診斷了，有的病不用治會自己好，有的病就算暫時治好了，還是會複發。所以到底是患者自己好的，還是醫師治好的，在看醫案時，我們心中是有另一把尺去衡量的。

中醫醫案習慣上把症狀類似的患者放在同一章節內，像這個案例是放在〈驚悸篇〉之中，但是同篇之中的數個案例，雖然有類似的症狀，如果來到現代，送到醫院的急診室，不見得是送到精神科，有很多是要送到腸胃科病房、感染科病房、心臟科……等等，或甚至留在急診處理一下，打個針灌個腸就可以回家的。

所以，在看醫案時，如果把現代醫學的觀念加進去，能學到更多臨床經驗和鑑別診斷的功力呢！

因此，我打算把一些有趣的醫案寫到部落格上面來和大家分享，只是不知道這樣子的「醫案賞析」會不會太學術性了？能不能引起大家的興趣呢？還有，下次我需不需要把古文翻成白話文呢？拜託大家給些意見囉！