Doctor01jeng

前面幾篇文章，算是是糖尿病治療的「基礎班」及「進階班」，能夠使用東漢．張仲景在《金匱要略》中的「三消」方劑，尤其是的白虎湯，算是治療糖尿病的 基礎班。 如果能活用保護心臟的清．王清任的「血府逐瘀湯」，算是 進階班。本篇文章僅以個人的觀點，試圖討論糖尿病中醫治療的第三階段： 「正氣的修復」。

要兼顧正氣的修復和邪氣的清除，是中醫臨床最為強調也最複雜的部分。有時要先補後攻，有時要先攻後補，有時是三分清七分補，有時是九分補一分清；有時又要急攻緩補，有時又得急補緩攻……。醫師們在看診時，往往小手摸了又摸 ( 把脈 ) ，問東問西，連十幾年前壓箱底的問題都要翻出來問個清楚，這可不是在打發時間、閒聊家常，其實此時我們的腦細胞正在高速的運轉，運用所有的資訊盡全力在決定攻和補的比例。所以呢！高級班要求的，就是「攻」和「補」的平衡。

糖尿病的病氣是熱邪，熱邪必定傷陰，這是中醫的常識。病拖久了，「陰」的部分受傷太多，會累及「陽」的部分，這是太極兩儀、陰陽相生的概念。在經脈的系統上，糖尿病的病氣必然傷害身體的「陰」，這部分首推「肝血」和「腎陰」；而「陰累及陽」的部份，大抵是腎陽和督脈。簡單來說，督脈為陽脈之海，督脈主病治在少陰 (腎 ) ，督脈與腎相通，整體而言可以直接從督脈的治療來切入。

其實講到這裡，對於大多數的中醫師，已經能夠了解我在講什麼了。

患者約 40 歲男性，發現有糖尿病已經 3 年多，因為不想吃西藥，努力改變生活形態，從事大量的運動 ( 騎單車 ) 以及規律的飲食節制 ( 戒煙、戒酒、熱量控制 ) ，使得飯前血糖一直能控制在 200 出頭。約數個星期前出現了手麻的症狀，患者自覺可能是糖尿病引發併發症，造成了糖尿病神經病變 ，因而前來求診。

據患者的描述，是在上次山路騎車，不小心喝了舒跑，可能是造成血糖過高，才造成這樣的情形。手麻的部位主要出現於右手大指和食指、中指的指尖麻木。

糖尿病神經病變 (diabetic neuropathy) ，最常見的情形，是對稱性的手足遠端的麻木感 ( 詳見上文：糖尿病神經病變 ) 。然而這位病患的症狀，與典型的糖尿病神經病變有所不同。以患者的狀況，要懷疑的疾病有下列幾種： 1. 第 6 對頸神經病變。 2. 橈神經病變。 3. 腕隧道症候群。 4. 斜角肌肌筋膜症候群。

病人嗜好單車運動，而且是騎公路車，這種姿勢對頸部肌肉造成的壓力甚大。 ( 見下圖)

本圖出處：劉金標先生 [ 我的環台夢 ] 之封面

我輕按病人右側頸部，結果病人痛得哇哇大叫，這是是標準的斜角肌 (scalene muscle) 的肌筋膜症候群。 按壓之後，病人感覺手指麻得到少許的舒緩。 用針炙處理斜角肌的激痛點後，病人的手指麻當場得到一半以上的緩解。

斜角肌的肌筋膜症候群造成的麻、痛的位置大約如下圖

常發生斜角肌的肌筋膜症候群的族群包括：

1.常用脖子夾話筒的人

2.常躺在床上看書的人

3.長期坐辨公桌盯著電腦螢幕看的人

4.小提琴和長笛學習者與演奏者

5.呼吸方法錯誤(使用胸式呼吸而非腹式呼吸)

6.緊張個性，常常肩膀高聳者

7.長期咳嗽

8.脊椎側彎造成頸部壓力

造成手麻的原因很多，詳細的問診、正確的診斷，才能給予有效的治療。此種患者從中醫的理論上來看，常有氣滯血瘀的問題，應該給予補氣、行氣、活血化瘀的藥物加以調養，以加速症狀的緩解及避免復發。另外患者的姿勢調整非常的重要。

必須提醒的是，針刺斜角肌，初學者必須十分的小心，避免誤傷神經、血管甚至肺部。斜角肌接近頸動脈及頸靜脈，內側常有交感神經節以及頸神經，下針過深，更可能誤傷肺尖，造成氣胸。處理 scalene 務必先熟悉解剖學的位置，並以正確的手法操作。在西醫醫師的訓練中有一項「中央靜脈導管注射」 ( 我們叫做「打 CVP 」 ) ，就是從頸部把像原子筆心那麼粗的針，打到中央靜脈中 ( 下圖的藍色血管 ) ，筆者在台北榮總已打過數不清的 CVP ，故對於此處的解剖已駕輕就熟，相較之下針刺 scalene muscle 的手法就顯得更為得心應手。

(圖片來源：維基百科)

教科書上有一個手法 ( 見下圖 ) ，多做幾次，也能舒緩 scalene muscle 的肌筋膜症候群。

圖片出處：Travell & Simons' <<Myofascial Pain and Dysfunction>>

手麻處理好了，但是血糖的控制，才是這個病人真正要面對的問題。飯前血糖 200 多？實在是超出標準太多了！

數十年前，第二型糖尿病患者最常見的死因，因高血糖所引起的併發症；但隨著醫學的進步，降血糖藥物的改良及推陳出新，目前糖尿病的病患最常見的死因其實是心血管疾病。換句話說，因為過高的血糖長期傷害心臟的冠狀動脈，而在十數年後出現心肌梗塞的疾病，是現代醫學最關心的話題。因此，在現階段積極的控制血糖和膽固醇，就是在預防日後的心肌梗塞和中風。這位病患的血糖控制過程，容待下回分解。

呼！終於通過了「老年醫學專科醫師」的執照考試，感謝師長們的提攜以及同窗的砥礪。接著要趕在「今年」把這篇文章寫完，作為邁入 2008 年的里程碑。

在上一篇文章中，以「斜角肌肌筋膜症候群」為引子，稍微地講了一下糖尿病的治療觀念。本文則正式的進入主題，以此案例的治療過程為例，介紹中醫對糖尿病的認識，以及如何結合現代西醫的觀念提供病人最佳的服務。

中醫對糖尿病的認識，最早出現於 戰國時期《 黃帝內經》 的「脾癉」和「消癉」，提到飲食無度，喜食肥甘 ( 油膩甜食 ) 而造成脾胃的火氣，使得身體消瘦。而「消渴」一詞，最早出現於 ( 東漢 ) 張仲景於《 金匱要略》 中提出的：「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」

從宋代以至今日，大家公認的，是「三消」辨證的觀念 ( 金．劉完素《 三消論》 ) ，「三消」指是是「上消」、「中消」和「下消」。「上消」為燥熱傷肺，主要以煩渴多飲為表現。「中消」為胃火，常見食量增大，容易飢餓、體重減輕；常用白虎湯或白虎加參湯治療。「下消」以口渴多飲而小便多為主證，常用腎氣丸治療。

近代中醫的進步，是在上述的治療方法中再加入活血化瘀的藥物，於是形成如「白虎加參湯 + 桃仁紅花丹參」之類的常見處方。

這是去年發表在北縣中醫會刊的文章，與大家共享： 

[中西醫觀點談糖尿病感覺運動神經病變]    

糖尿病是基層十分常見的疾病，台灣地區第一型糖尿病的發生率約為每十萬人口1.5人，第二型糖尿病的盛行率則介於4.9%到9.2%之間。糖尿病神經病變的年發生率約為2%，而將近一半的糖尿病病患會出現神經病變。對於第一型糖尿病患者，神經病變通常出現於發病五年以後，但是第二型糖尿病患者的神經病變則常常發生於疾病的早期，甚至在達到糖尿病的診斷標準之前就先出現不明的神經病變。遠端對稱性多神經病變(distal symmetrical polyneuropathy)是糖尿病患者最常發生的神經病變。

糖尿病的診斷標準，根據1997年美國糖尿病醫學會專家委員會報告建議，一般非懷孕成人，除非具備非常明確的高血糖及其急性代謝失償相關症狀，否則必須在不同日，至少有兩次以上的檢查結果符合以下條件之一：

(1)   隨機血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl，併有典型糖尿病症狀如口乾、多尿、體重減輕等。

(2)   空腹8小時以上血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl

(3)   75公克口服葡萄糖耐糖試驗，兩小時葡萄糖濃度≧200mg/dl

至於糖化血色素，較適宜作為長期血糖之追蹤工具。目前不推薦作為糖尿病之診斷工具。 

另外，空腹血糖值介於100-125mg/dl之間，稱之為空腹血糖異常(impaired fasting glucose, IFG)，口服葡萄糖耐糖試驗介於140-199mg/dl之間，稱為葡萄糖耐受不良(impaired glucose tolerance, IGT)，上述兩種情形之其中一種、或兩種皆符合，而未達糖尿病之診斷標準，視之為糖尿病前期。

 糖尿病神經病變的臨床檢查必須包括：(1)   體感覺功能：包括振動覺(使用128Hz的音叉)、溫度覺、觸覺及壓覺(使用單股尼龍纖維)。(2)   位置感覺：測試患者腳趾的位置感(例如：讓患者憑感覺說出醫師現在正在觸摸那一根腳趾或那一個關節正被彎曲)(3)   自主神經系統功能：測量躺、坐、站的血壓，檢查姿勢變動時的脈博變動率，及呼吸的節律；如果躺下的收縮壓比起站立或坐姿的收縮壓高於30mmHg以上，或坐起/站立後脈博增加10-15%以上者，即有姿勢性低血壓，宜進一步檢查自主神經功能。